深圳市地铁8号线8132标段二工区“5.9”机械伤害死亡事故调查报告
2019年5月9日下午16时30分左右,盐田区盐田街道深圳地铁8号线一期工程8132标段二工区在对砂浆车进行清理作业时发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。
一、事故基本情况
（一）工程概况
深圳地铁8号线一期工程8132标段，工程造价305095.5万元，线路全长12.341公里，包含6站6区间及莲塘主变电所。下设一工区和二工区，一工区包含三站三区间及莲塘变电所，二工区包含三站三区间。
事故发生区域为盐田路站盾构始发井，属于二工区管辖的二工点（以下简称二工点）。
（二）事故相关单位概况
1.建设单位：深圳市地铁集团有限公司
深圳市地铁集团有限公司成立于1998年7月31日，企业代码：91440300708437873H,地址：深圳市福田区福中一路1016号地铁大厦，企业类型：有限责任公司（国有独资），法定代表人：林某德，深圳地铁8号线8132负责人：唐某。
2.总承包单位：中国交通建设股份有限公司
中国交通建设股份有限公司，成立于2006年10月08日，统一社会信用代码：91110000710934369E,公司类型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：刘某涛，地址：北京西城区德胜门外大街85号。2015年12月25日，中国交通建设股份有限公司与深圳市地铁集团有限公司，签订了《深圳市城市轨道交通8号线一期工程主体工程8132标段（莲塘站（不含）-盐田站）施工承包合同》，合同金额305095.5万元，项目负责人：方某强。
3.施工单位：中交第二公路工程局有限公司
中交第二公路工程局有限公司成立于1996年1月29日，统一社会信用代码：91610000220521254B,公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：赵某远，地址：陕西省西安市雁塔区丈八东路262号。根据《关于深圳市城市轨道交通2号线2131标及8号线8132标工区划分及调整方案的函》，中交第二公路工程局有限公司作为8号线一期主体工程8132标段施工主体。二工区项目经理：袁某旺，二工点项目经理：张某豪。
4.劳务分包单位：深圳市勇龙建筑工程劳务有限公司
深圳市勇龙建筑工程劳务有限公司成立于2016年10月25日，统一社会信用代码91440300MA5DN4JL7R，公司类型：有限责任公司，法定代表人：巫某龙，实际负责人：朱某。地址：深圳市龙岗区横岗街道六约社区瑞泽佳园1栋808。2019年1月13日，深圳市勇龙建筑工程劳务有限公司与中国交通建设股份有限公司深圳市城市轨道交通8号线一期工程8132标段二工点签订了深盐区间盾构掘进工程劳务分包合同，合同金额为1208.452万元，施工队队长：彭某方。
5.监理单位：深圳市中弘策工程顾问有限公司
深圳市中弘策工程顾问有限公司成立于2005年4月21日，统一社会信用代码：91440300774113455G，公司类型：有限责任公司，法定代表人：郑某，地址：深圳市南山区蛇口工业七路卓越维港名苑（北区）1栋E2，项目总监：孙某奎，监理总代：伍某文，监理员：李某蛟。
（三）事故监管单位
深圳市市政工程质量安全监督总站，隶属于深圳市住房和建设局的下属事业单位，接受深圳市住房和建设局的委托，负责深圳地铁8号线的施工安全和文明施工的监督管理。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年5月9日16时30分左右，位于地铁8号线一期工程8132标段二工点盐田路站盾构始发井的2#电瓶车载运的砂浆车底部出浆口发生堵塞，停靠在盐田路站盾构始发井口。施工队长彭某方安排普工郑某荣（死者）和普工曲木衣吾（彝族）两人对砂浆车罐进行疏通清理，安排轨道巡检工马某燕在盾构始发井口附近察看轨道。郑某荣接通了砂浆车工作电源并启动了设备开关，利用砂浆车内的旋转叶片和外接自来水进行冲洗通堵。通堵过程中，郑某荣爬上砂浆车罐顶，踩在罐顶的走道板上用水管和拖把进行冲洗。16时35分左右，郑某荣不慎掉进砂浆车罐体内。
（二）事故救援情况
现场作业人员曲木某吾听到郑某荣的叫声后，向周围人员大喊，附近的马海燕闻讯立即关掉砂浆车电源开关。曲木某吾、马某燕和彭某方爬上砂浆车后，发现郑某荣趴在罐体的泥水里，三人试图将郑某荣拉出罐体，但是罐体内的旋转叶片将郑某荣卡住无法拉动。施工队长彭某方立即打电话给二工局项目副经理石某，石某接到电话后赶到事故现场并安排人员使用氧气、乙炔等工具切割叶片，开展解救，同时打电话通知二工点安全总监马某生。17时左右，马某生将事故情况电话分别告知二工点书记刘某和项目经理张某豪。17时10分左右郑某荣被救出，石某立即安排车辆将郑某荣送往中国人民武装警察边防部队总医院，18时40分到达中国人民武装警察边防部队总医院急诊科，19时40分抢救无效死亡。
5月10日12时50分左右，张某豪通过电话（25200059）向盐田派出所报警。5月10日15时11分，盐田区应急管理局接到事故报告，立即组织人员赴现场进行调查取证。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者郑某荣，男，52岁，陕西汉中人。
（二）直接经济损失
事故至今造成直接经济损失主要为死亡赔偿金，供养亲属抚恤金、丧葬费和事故处理事务性费用。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
违章作业。郑某荣违反操作规程，在未切断电源的情况下开展砂浆车清理作业，不慎跌入启动的砂浆车内卷入叶轮。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定是导致事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）砂浆车上部开口防护缺失。砂浆车上部呈4945mm×1500mm（长×宽）的“口”字型敞开，沿长边方向中间铺设走道板，走道板两侧有515mm宽的空挡（事发部位），未做任何安全防护。
（2）现场安全管理不到位。经调查，郑某荣（死者）所在班组经常存在未断开电源清理砂浆车的现象，砂浆车上部开口防护缺失一直存在，管理人员未制止违章作业行为，未对作业现场存在的安全隐患排查和整治，安全管理不到位。
（二）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理缺失，施工人员违章冒险作业而导致的一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）相关单位的责任认定及处理建议
1.深圳市勇龙建筑工程劳务有限公司
深圳市勇龙建筑工程劳务有限公司作为项目劳务分包单位，未落实安全生产主体责任，未制定完善相关的安全生产规章制度，作业现场管理缺失，未及时制止和纠正员工郑某荣违章冒险作业的行为，对事故负有主要责任。
建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的相关规定对其进行处罚。
2.中交第二公路工程局有限公司
中交第二公路工程局有限公司作为项目施工单位，安全管理存在漏洞，对工人清理砂浆车相关作业中长期存在的违章作业行为，未能及时发现和制止，砂浆车上部开口防护缺失情况一直存在，对作业现场存在的安全隐患排查整治不力，对事故的发生负有管理责任。
建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的相关规定对其处罚。
3. 深圳市中弘策工程顾问有限公司
深圳市中弘策工程顾问有限公司作为监理单位，未及时发现和制止清理砂浆车相关作业中长期存在的违章行为，未及时发现和提出砂浆车上部开口防护缺失隐患，未认真履行监理职责，对事故的发生负有管理责任。
建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的相关规定对其处罚。
（二）相关人员的责任认定及处理建议
1.郑某荣，违反操作规程，在未切断电源情况下站在砂浆车上进行清理作业，不慎跌落至开启的砂浆车中，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.朱某，深圳市勇龙建筑工程劳务有限公司总经理，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故负有管理责任。
建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的相关规定，对其进行处罚。
3.张某豪，中交第二公路工程局有限公司二工点项目经理，事故发生后没有及时向事故发生地政府或有关部门报告事故，事故迟报。
建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的相关规定，对其进行处罚。
（三）建议事故单位进行内部处理的人员
1.彭某方，深圳市勇龙建筑工程劳务有限公司现场施工队队长，未认真履行安全生产责任，发现郑某荣（死者）违章作业未及时制止，安全意识淡薄，现场监督管理不到位，对事故发生负有管理责任。
建议由深圳市勇龙建筑工程劳务有限公司依据公司管理制度对其进行处理。
2.张某豪，中交第二公路工程局有限公司二工点项目经理，事故发生后没有及时向事故发生地政府或有关部门报告事故，事故迟报。
建议由中交第二公路工程局有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的相关规定，对其降职或撤职处理。
3.石某，中交第二公路工程局有限公司二工点副经理兼机电设备部负责人，未认真履行安全生产责任，未见对砂浆车的检查记录，未及时发现砂浆车上部开口防护缺失情况，对事故的发生负有管理责任。
4.马某生，中交第二公路工程局有限公司二工点安全总监，未认真履行安全生产责任，现场监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任。
5.丁某，中交第二公路工程局有限公司二工点专职安全员，未认真履行安全生产责任，现场监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任。
张某豪、石某、马某生、丁某，建议由中交第二公路工程局有限公司依据公司管理制度对其进行处理。
6.孙某奎，深圳市中宏策工程顾问有限公司总监理工程师，未认真履行安全监理责任，现场监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任。
7.伍某文，深圳市中宏策工程顾问有限公司项目监理总代，未认真履行安全监理责任，现场监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任。
8.李某蛟，深圳市中宏策工程顾问有限公司项目监理员，未认真履行安全监理责任，现场监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任。
孙某奎、伍某文、李某蛟，建议由深圳市中宏策工程顾问有限公司依据公司管理制度对其进行处理。
六、相关部门履职情况
深圳市市政工程质量安全监督总站监督人员共抽查工地57次，共发放监督执法文书92份，监督检查意见书47份，停工通知单1份，广东省房屋建筑和市政工程施工质量安全动态记分14份。监督人员针对抽查发现的安全生产教育培训、安全技术交底、临时用电、特种作业人员持证、作业人员安全防护用品、“四口五临边”防护、高处作业、建筑起重机械维护保养、扬尘治理、两制平台、智慧工地等问题，共签发责令整改通知书30份，相关问题均已整改完毕。
七、事故防范措施和整改建议
（一）事故相关单位要严格落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作。
（二）深圳市勇龙建筑工程劳务有限公司要建立、健全安全生产规章制度，加强现场管理工作，提高管理人员素质和风险意识，杜绝违章作业行为。
（三）中交第二公路工程局有限公司要加强对一线员工的安全培训教育，加大对作业现场检查力度，针对事故中暴露的问题研究防范措施，杜绝在安全防护不足情况下进行砂浆车清洗作业。
（四）深圳市中宏策工程顾问有限公司要加强对设备的安全监理工作，监督落实对一线员工安全培训、技术交底，加强对违章作业的检查力度。
（五）行业主管部门对工程项目建设、施工、监理单位要加大事故上报、应急救援、事故现场处理措施等方面的宣传教育力度，杜绝事故迟报的情况再次发生。同时要继续加强日常抽查及执法检查的频次，严防此类安全事故再次发生。