深圳市高建明广告有限公司“9·25”触电死亡事故调查报告
2018年9月25日9时25分左右，位于龙岗区布吉街道翔鸽路与罗岗路交汇处华润万象汇商场3号门处发生一起触电事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、布吉街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻二组组长陈徐侠担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关人员基本情况
1.发包单位：华润润欣商业管理（深圳）有限公司，成立于2017年3月9日；统一社会信用代码：91440300MA5EDJ2N2K；地址：深圳市龙岗区布吉街道翔鸽路2号华润万象汇购物中心；公司类型：有限责任公司(台港澳法人独资)；注册资本：1000万元人民币；法定代表人: 王磊；经营范围：物业租赁、LED显示屏出租、教育培训、投资兴办实业，纺织品、服装、体育用品及器材、金银饰品、家用电器、电子产品、五金、家具、建筑装饰材料、日用百货的零售、批发，经营进出口业务、国内贸易、物业管理，预包装食品销售，机动车停放服务等。经查，布吉华润万象汇商场为华润润欣商业管理（深圳）有限公司所经营管理的商场。
2.承包单位：深圳市高建明广告有限公司，成立于2004年8月25日；统一社会信用代码：914403007663608190；地址：深圳市龙华新区龙华街道清湖工业区清庆路1号广电文化创意产业园1栋7楼；公司类型：有限责任公司（法人独资）；注册资本：2080万元人民币；法定代表人:高子建；经营范围：广告字牌、金属字、灯箱、工艺品、雕刻、霓虹灯的生产及销售，广告招牌安装工程、标识牌安装工程的施工。
3.何杨（男，汉族，51岁，身份证号码：652101********0439，广东兴宁人），系深圳市高建明广告有限公司工程部经理。
4.黄绍阳（男，壮族，35岁，身份证号码：452624********1856，广西百色人），系深圳市高建明广告有限公司项目经理。
5.王仕龙（男，汉族，47岁，身份证号码：362425********73217，江西吉安人），系深圳市高建明广告有限公司安装工。
（二）工程基本情况
2017年10月16日，华润润欣商业管理（深圳）有限公司向深圳市高建明广告有限公司发出《深圳布吉华润万象汇项目室内外灯箱制作与安装及LCD采购与安装工程中标通知书》。双方于2017年12月28日签订《中国深圳市华润万象汇室内外灯箱制作与安装及LCD采购与安装》，合同价款为181.7235万元，工程保修期为2年。2018年3月，根据项目实际需求双方补充签订《中国深圳市华润万象汇室内外灯箱制作与安装及LCD采购与安装过程补充协议》，将原合同中103个室内灯箱及49寸液晶电视变更为49寸拼接显示屏，合同价款变更为178.0736万元，该工程于2018年4月份完工。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年8月，深圳市高建明广告有限公司工程部经理何杨通过布吉华润万象汇微信工作群得知布吉华润万象汇3号门处门灯及灯箱故障，就准备近期安排人员到场维修。2018年9月份18日，深圳市高建明广告有限公司项目经理黄绍阳到华润润欣商业管理（深圳）有限公司开出临时施工单，施工日期为2018年9月18日到9月28日，施工项目内容为标识导向维护。9月24日晚，何杨安排安装工罗明华（死者）和王仕龙明天到布吉华润万象汇3号门处检查维修，黄绍阳负责现场管理。9月25日8时多，罗明华和王仕龙到达布吉华润万象汇后，何杨叫罗明华和王仕龙先到3号门处维修门灯。当罗明华和王仕龙推着施工脚手架到3号门处时，万象汇的安全员何满意上前盘问，罗明华和王仕龙称做广告标识的，然后何满意通过对讲机向监控中心监控员胡吉雄确认，胡吉雄核实施工单内容和日期后便回复何满意可以施工。8时45分左右，罗明华和王仕龙通过检修口爬到天花板上开始检查维修作业，大约检查20多分钟发现门灯的电源适配器坏了。由于天花板上空间狭窄不好更换，罗明华便将电源适配器拿到检修口处维修。9时25分左右，王仕龙发现罗明华拿着电线全身发抖立即将电线拿开，并打电话告知黄绍阳罗明华触电了，罗明华后经120送往医院抢救无效宣布死亡。
（二）善后情况
死者罗明华，男，汉族，36岁，江西省吉安市永丰县人；身份证号：362425********3012，系深圳市高建明广告有限公司安装工，无电工特种作业操作证。
2018年9月28日，深圳市高建明广告有限公司和华润润欣商业管理（深圳）有限公司管理团队与死者家属签订了《和解协议书》，除工伤保险和商业意外险外一次性赔偿死者家属63.6万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2018年9月25日9时25分左右，事故发生后，现场人员立即将罗明华触电的电线拿开及断开电箱开关，并拨打120急救电话，罗明华后经120送往医院抢救无效于9月25日9时40分死亡。
9时53分左右，区安监局接到区总电话通报，立即组织人员赴现场进行核查，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.违章带电作业。罗明华违章带电从事门灯检查维修作业，在没有关闭电源或者测试电源是否带电的情况下，更换门灯电源适配器时与带电黄色导线接触，同时身体其他部位和天花板上金属管线接触，导致在人体形成220V交流电位差触电身亡。违反了《用电安全导则》(GBT13869-2008)第6.21条“用电产品因停电或故障等情况停止运行时，均应及时切断电源。在查明原因，排除故障并确认恢复正常后才能重新接通电源”的规定。
2.未佩戴安全防护用品作业。罗明华未穿戴个人安全防护用品（绝缘手套、绝缘鞋等）进行带电作业，违反了《用电安全导则》(GBT13869-2008)第10.3条“电气作业人员在进行电气作业时，所使用的电工个体防护用品应保证合格并与作业活动相适应”的规定。
（二）间接原因
1.无证上岗。罗明华未取得电工特种作业操作证书从事用电设备门灯的检查与维修，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第5条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《特种作业操作证》后方可上岗作业”的规定。
2.违章指挥。工程部经理何杨安排不具有电工特种作业操作证的人员从事门灯的检查与维修，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第40条：“生产经营单位使用未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业的，责令限期整改”的规定。
3.作业现场安全管理缺失。项目经理黄绍阳未认真贯彻落实公司作业现场安全管理的规定，没有制止作业人员的违章冒险作业行为，没有落实作业现场安全监护的职责。
4.安全防护用品缺失。深圳市高建明广告有限公司未按要求为检查维修门灯的作业人员配备个人安全防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。
5.安全生产主体责任未落实。深圳市高建明广告有限公司未落实企业安全生产主体责任，未建立健全安全生产责任制，对工人安全生产教育培训不到位，未按要求为检查维修门灯的作业人员配备必要的个人安全防护用品，导致事故的发生。
（三）事故性质
经过对事故原因的调查分析，该事故是一起因作业人员违章带电作业，工程管理人员违章指挥、作业现场安全管理缺失，深圳市高建明广告有限公司安全生产主体责任未落实而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者罗明华未佩戴个人安全防护用品，违章带电从事门灯的检查维修作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳市高建明广告有限公司法定代表人高子建未认真履行安全管理工作的职责，未组织各部门签订安全生产责任书，未组织制定岗位安全职责，安全教育培训不到位，对事故发生负主要领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对高子建进行处罚。
（三）深圳市高建明广告有限公司工程部经理何杨安排不具有电工特种作业操作证的人员从事门灯的检查与维修，对事故发生负直接领导责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究何杨刑事责任。
（四）深圳市高建明广告有限公司项目经理黄绍阳未认真贯彻落实公司作业现场安全管理的规定，没有制止作业人员的违章冒险作业行为，对事故发生负直接管理责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究黄绍阳刑事责任。
（五）深圳市高建明广告有限公司未落实企业安全生产主体责任，未建立健全安全生产责任制，对工人安全生产教育培训不到位，未按要求为检查维修门灯的作业人员配备必要的个人安全防护用品，对事故的发生承担管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市高建明广告有限公司进行处罚。
六、监管部门履职情况
2018年4月至今，布吉街道安监办检查华润万象汇商场共6次，进行大型消防演练1次。检查范围包括万象汇商场的安全生产、消防安全、员工培训等情况，查看该场所安全管理制度、突发事件应急预案、安全出口是否畅通、疏散指示、应急灯、灭火器等消防系统及器材是否完好有效，或进行消防演练。每次检查，检查人员都提醒该场所加强安全生产，督促负责人落实安全生产主体责任，加强员工培训教育。
七、事故教训和整改措施
（一）各生产经营单位应安排持有特种作业操作证的人员从事特种作业，加强对特种作业人员持证上岗的检查力度，建立健全特种作业人员档案，加强本单位特种作业人员管理，做好申报、培训考核、复审的组织工作和日常的检查工作。
（二）各生产经营单位应落实企业安全生产主体责任，建立健全企业的安全生产责任制，明确各岗位的安全职责，保证安全生产责任制的有效落实。
（三）各生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，建立安全生产教育和培训档案，如实记录培训时间、内容、人员和考核结果，保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急能力。
（四）各生产经营单位应加强作业现场的安全管理工作和安全隐患排查治理力度，及时发现并消除事故隐患，及时制止和纠正违章作业、违章指挥、违反安全操作规程的行为；保证安全生产资金的投入，必须为从业人员提符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督从业人员正确地佩戴和使用。
（五）相关部门要举一反三，加大监督监察力度，进一步规范和完善管理机制，健全管理管控体系，根据“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。社区安全工作重点应加大安全宣传力度，狠抓事故预防基础工作，使企业真正做到“五落实”，全面提升企业的安全意识，并定期检查企业安全生产教育培训成果，确保安全培训工作取得实效，以铁的手腕排查整治安全隐患，加大执法力度，有效防范和遏制各类安全事故的发生。
深圳市高建明广告有限公司“9·25”
触电死亡事故调查组
2018年11月23日