深圳瑞奇新能源科技有限公司“6·22”机械伤害死亡事故调查报告
2018年6月22日5时10分左右，位于坪地街道坪西社区顺景路10号金顺雷工业区C栋1楼的深圳瑞奇新能源科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、坪地街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻六组曾南担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1.深圳瑞奇新能源科技有限公司成立于2017年5月31日；地址：深圳市龙岗区坪地街道坪西社区顺景路10号C栋、G栋厂房1楼、2楼；统一社会信用代码：91440300MA5EJMFH74；注册资金：5000万元人民币，法定代表人：杨奇良（男，48岁，汉族，广东深圳人，身份证号码：430623********7219）；经营范围：动力电池的铝壳和铝盖板、塑料制品、压铸制品、五金制品、模具、电子产品、数码产品、汽车配件的生产加工及销售。
2.袁小军（男，32岁，汉族，湖南邵阳人，身份证号码：430523********2117）公司主要负责人，负责深圳瑞奇新能源科技有限公司日常管理工作。
（二）发生事故设备基本情况
设备名称：超声波清洗机；生产厂家：张家港市科宇信超声有限公司；设备型号：KYX2813D；外形尺寸：L12250mmx2300mmx2900mm；适用电源：三相四线 380V/50Hz；整机配电功率：小于等于156KW；工作环境：温度0-40度、 湿度小于80%；该设备由超声波发生器、换能器、超声波清洗槽、储液槽、加热系统等组成。经查，该设备贴有安全警示标志和安全操作规程，事故发生时该设备部分侧窗打开，窗户打开面积为740mmx680mm，不锈钢摆臂立柱规格为50mmx100mm，摆臂立柱与窗户间距离140mm。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年6月21日22时至22日6时，按照公司排班，超声波清洗车间由铝壳甩油工唐罗生与上料工谢坤坤上夜班。凌晨5时10分左右，正在上料的谢坤坤突然听到叫声，意识到出事故了，随后发现唐罗生趴在超声波清洗机的水槽上，颈部夹在超声波清洗机不锈钢摆臂立柱和窗户之间。谢坤坤立即按下急停开关，并拨打报警电话和120急救电话，唐罗生后经120现场抢救无效死亡。
（二）善后情况
死者唐罗生，男 ，51岁，汉族，湖南岳阳人，身份证号码：430623********7210，深圳瑞奇新能源科技有限公司甩油工。
2018年7月1日，深圳瑞奇新能源科技有限公司与死者家属签订了《补偿协议书》，一次性赔偿死者家属共计人民币捌拾肆万捌仟玖佰贰拾元整，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年6月22日5时10分左右，谢坤坤发现唐罗生颈部被夹在超声波清洗机摆臂立柱和窗户中间，于是立即拨打报警电话和120急救电话，消防队赶到事故现场进行破解施救，后经120抢救无效确认死亡。
6月22日6时39分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.违反规章制度。唐罗生工作岗位原为超声波清洗机铝壳甩油工，但其违反公司规章制度，擅自脱离岗位，在设备运行的情况下擅自打开清洗机侧窗并将头部探入清洗机内部，导致其颈部被夹在清洗机立柱和窗户之间，后经120抢救无效死亡。
2.设备安全防护措施缺失。超声波清洗机厢体窗户未封闭或隔离，且可以随意开关。违反《生产设备安全卫生设计总则》（GB 5083-1999）第6.1.1条规定：“人员易触及的可动零部件，应尽可能封闭或隔离”要求。
（二）间接原因
1.企业安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度不健全，作业现场安全管理不到位，未督促员工严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，导致员工安全意识淡薄，忽视安全隐患的存在。
2.企业未落实员工安全生产三级培训、安全教育培训。未明确各岗位的责任人员、责任范围。未组织安全检查和开展日常或专业性的隐患排查，未能对具体生产岗位中存在的危险做出有针对性的培训，未能严格督促作业人员严格遵守安全生产操作规程进行作业。
3.坪地街道安监办巡查一分队组员谢镇宇、郑留才未全面、正确履行监督管理职责。没有按规定对之前安全检查存在不合格问题的瑞奇公司进行复查，未将事故发生之前检查瑞奇公司的记录录入龙岗区安全管理综合信息系统。致使在巡查片区、负责业务范围内发生生产安全责任事故，造成了不良的社会影响。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因安全管理不到位、设备安全防护装置缺失、作业人员违反规章制度，而引发的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者唐罗生违反公司制定的操作规程作业，在设备运行的情况下擅自打开清洗机侧窗并将头部探入清洗机内部，其颈部被夹在清洗机立柱和窗户之间，最终导致死亡。应承担该起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳瑞奇新能源科技有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产责任制、安全生产规章制度不健全，未按要求组织作业人员进行安全生产教育和培训，作业现场监管不力，对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳瑞奇新能源科技有限公司进行处罚。
（三）深圳瑞奇新能源科技有限公司主要负责人袁小军，未认真履行安全生产管理职责，对本单位安全生产工作管理不力，未按要求对作业人员进行安全生产教育和培训，未按要求对本单位安全生产工作进行检查，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对深圳瑞奇新能源科技有限公司主要负责人袁小军进行处罚。
（四）坪地街道安监办巡查一分队组员谢镇宇、郑留才作为所在网格内的安全隐患排查整治及信息录入系统工作的直接责任人，其二人责任心不够强，工作疏忽大意，巡查不认真细致，信息录入不规范，存在履职不全面、不到位的问题。谢镇宇、郑留才对该起事故的发生负行政过错的直接责任，责令坪地街道办对其两人作通报批评处理。
六、监管部门履职情况
经查，该事故企业未纳入网格监管，后经区监察委调查认定：坪地街道安监办巡查一分队组员谢镇宇、郑留才作为所在网格内的安全隐患排查整治及信息录入系统工作的直接责任人，其二人责任心不够强，工作疏忽大意，巡查不认真细致，信息录入不规范，存在履职不全面、不到位的问题。谢镇宇、郑留才对该起事故的发生负行政过错的直接责任，责令街道办对其二人作通报批评处理。
七、事故教训和整改措施
（一）相关企业应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任。制定和完善各项规章制度和防范措施，加强作业现场管理，明确岗位职责，落实到责任人。
（二）相关企业要深入开展企业安全生产隐患排查治理，认真排查企业各类安全隐患，对发现的安全隐患，认真落实整改，严禁违章作业，并对作业现场开展针对性隐患检查，避免出现监管死角，严格防范事故发生。
（三）企业应加强对从业人员的安全教育与培训，扎实提高从业人员的安全意识，要针对企业生产的特点，强化从业人员安全技术和操作技能教育培训，落实“三级安全教育”，注重岗前安全培训，做好安全技术交底，开展经常性安全教育培训，从而提高员工的安全生产能力。
（四）各街道、社区应加强对辖区内的生产经营性企业巡查、检查力度，全面排查生产安全事故隐患和存在的生产安全问题。建立网格内监管对象、安全隐患、重大危险源、日常巡查、行政执法信息台账。每月对网格内企业巡查检查率至少达50%，每两个月对网格内企业巡查检查率达100%。跟进隐患整改工作，每次复查要有记录，做到便于翻阅和调取。同时充分运用“龙岗区安全管理综合信息系统”平台提供的“安全生产监管巡查系统”和“安全生产执法监察系统”开展巡查和执法工作，并将网格内变化的信息及时录入平台，在龙岗区安全生产网格化管理信息平台中有据可查，以科技化、信息化手段，进一步提升安全生产网格巡查、执法的规范化水平，提升监管工作质量和效率，有效推动网格化扎实运行。
机械伤害死亡事故调查组