深圳市龙岗区万德兰石头加工厂“7·31”机械伤害死亡事故调查报告
2018年7月31日22时左右，深圳市龙岗区万德兰石头加工厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、住建局、总工会、龙岗公安分局、园山街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察局派驻三组组长姚春晖同志担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、事故发生单位及人员基本情况
1．深圳市龙岗区万德兰石头加工厂成立于2014年5月23日，经营者为王仁晖，为个体工商户；注册地址：深圳市龙岗区横岗街道安良七村黄角龙路93号；统一社会信用代码：92440300L73522689G；主要经营范围：石头加工。
2．王登兵，男，51岁，汉族，福建福清人，身份证号码：350127********0510，深圳市龙岗区万德兰石头加工厂现场负责人。
3. 卢钟干，男，50岁，汉族，广西都安人，身份证号码：452730********31，深圳市龙岗区万德兰石头加工厂晚班带班。
4．王梦蕉，男，30岁，汉族，四川渠县人，身份证号码：513030********251X，深圳市龙岗区万德兰石头加工厂设备操作工。
5．王海波，男，33岁，汉族，四川渠县人，身份证号码：513030********2533，深圳市龙岗区万德兰石头加工厂设备操作工。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年7月31日17时30分，深圳市龙岗区万德兰石头加工厂晚班带班卢钟干带领工人兰天全、王梦蕉和王海波开始上晚班。22时左右，因发现设备运行时有铁块掉到磨机里，王梦蕉将全部机器停下来，卢钟干到操作室确认机器停机后，要求王海波把铁块找到，兰天全和王梦蕉在破碎机平台等消息。几分钟后，王海波将铁块从磨机中找出交给卢钟干。随后，卢钟干在对讲机里说：“铁块找到了，可以开机了”，王梦蕉听到后和兰天全说：“我去开机了”。王梦蕉开机前用对讲机喊了几声“输送机上有没有人，都下来了没有”，听到没人回应，便按下开机按钮。几秒钟后，王梦蕉听到对讲机里有人喊：“停机，输送机上有人”，王梦蕉听到后立刻停机，并通过操作台的显示器看到兰天全已经被输送机带到磨机里，便马上和其他工友一起把受伤的兰天全从磨机里抬出来送到龙岗第三人民医院进行抢救。8月1日0时46分，兰天全经医院抢救无效死亡。
经查，兰天全在医院死亡后，王登兵报警说：“我有一个同事摔倒在路边，送医院抢救无效死亡”，随后在去派出所录笔录前王登兵跟谢银峰说：“编个假象，统一口径说兰天全是在路边摔倒的”。在派出所录口供时，王登兵和谢银峰均谎称兰天全是在路边摔倒的。
（二）善后处理情况
兰天全，男，汉族，54岁，四川省渠县人，身份证号码：513030********2513，深圳市龙岗区万德兰石头加工厂设备操作工。
2018年8月6日，深圳市龙岗区万德兰石头加工厂与死者家属签订了赔偿协议，赔偿死者家属180万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年7月31日22时左右，兰天全被输送机带到磨机里，立即把兰天全送到龙岗第三人民医院进行抢救，经医院抢救无效于8月1日0时46分死亡。
8月1日10时45分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1．冒险作业。兰天全安全意识淡薄，在知道王梦蕉即将开机的情况下，未在对讲机里要求王梦蕉暂停开机，擅自冒险爬到输送机上清理铁块。
2．违章操作。王梦蕉违反深圳市龙岗区万德兰石头加工厂制定的设备安全操作规程，开机前未确定所有人是否安全。
（二）间接原因
企业安全生产未落实主体责任，安全管理不到位。深圳市龙岗区万德兰石头加工厂虽然制定了安全生产责任书，但未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；隐患排查整治不力，作业现场未张贴设备安全操作规程、危险区域未张贴安全警示标志；安全教育培训不到位，该企业虽然组织员工进行了三级安全教育考试，但是未建立安全生产教育培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市龙岗区万德兰石头加工厂未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，作业人员冒险作业、违章操作而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者兰天全安全意识淡薄，在明知王梦蕉即将开机情况下，未在对讲机里要求王梦蕉暂停开机，擅自冒险爬到输送机上清理铁块，导致事故发生，对事故发生负有直接责任和主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳市龙岗区万德兰石头加工厂（经营者王仁晖）未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，隐患排查整治不力，对作业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条规定对深圳市龙岗区万德兰石头加工厂进行处罚。
（三）深圳市龙岗区万德兰石头加工厂现场负责人王登兵，未认真履行自身安全管理职责，未建立健全安全生产责任制，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时排查生产安全事故隐患。在事故发生后谎报事故，对事故发生负有管理责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究王登兵刑事责任。
（四）设备操作工王梦蕉违反深圳市龙岗区万德兰石头加工厂制定的安全操作规程，未确定所有作业人员是否安全的情况下开机，对事故发生负有直接责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究王梦蕉刑事责任。
六、监管部门履职情况
（一）龙岗区住房和建设局履职情况
按照张勇书记2017年12月18日在书记办公室会上关于立即开展全区碎石加工厂安全隐患排查整治工作的指示，龙岗区住建局于2017年12月印发了《龙岗区住房和建设局关于开展全区碎石加工厂摸底调查工作的紧急通知》，经摸底调查核实：全区共有碎石加工厂10家，其中坪地街道3家、园山街道3家、吉华街道3家、南湾街道1家，并列入集中整治名单。
2018年5月30日，龙岗区住建局印发了《龙岗区碎石加工场管理工作指引（试行）》及《龙岗区碎石加工场综合整治工作方案》（深龙住建〔2018〕72号）两份文件并予以实施。
《龙岗区碎石加工场综合整治工作方案》印发后，各辖区街道办按照属地管理原则负责具体实施，开展“一场一策”综合整治行动。龙岗区各相关职能部门按照职责参加和配合各辖区街道办组织的综合整治和联合执法行动。2018年6月25日，龙岗区住建局派出检查组，会同园山街道城建办、执法队，到园山辖区深圳市龙岗区万德兰石头加工厂等3家碎石加工场进行综合整治情况现场检查督导。
（二）园山街道执法队（规划土地监察队）履职情况
根据区编办“三定方案”，街道执法队（规划土地监察队）对碎石加工场的日常监督管理，仅限于查处违法用地、违法建设方面。
由于深圳市龙岗区万德兰石头加工厂前期未能提供临建手续，园山街道执法队于2017年5月3日拆除了该石头加工厂入口处铁皮约200平方米，于2017年12月11日配合安监部门对该石头加工厂用电设施进行查封，于2017年12月20日拆除砖墙铁皮约400平方米。2018年6月13日，园山街道联合检查组（城建办、安监办、执法队及相关社区）对辖区碎石加工场进行现场检查，发现深圳市龙岗区万德兰石头加工厂手续情况相对齐全。
2018年 6月27日，园山街道执法队与街道城建办进行了碎石加工场工作交接，并将碎石生产线台账资料、卷宗移交城建办。
（三）园山街道城建办履职情况
2018年 6月27日，园山街道执法队将碎石加工场相关工作资料移交园山街道城建办，并按照深圳市龙岗区住建局印发文件有关工作要求，结合园山街道实际情况，草拟了《园山街道碎石加工厂综合整治工作方案》，目前正进行修改完善，还启动安全、环保评估项目发包审批程序，拟委托安全和环保专业机构，对辖区内所有碎石加工厂进行安全检查评估和环境检查。
七、事故教训和整改措施
（一）深圳市龙岗区万德兰石头加工厂应认真吸取事故教训，落实企业安全主体责任，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。另外，其应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
（二）深圳市龙岗区万德兰石头加工厂应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
（三）区有关部门、辖区街道应当加强执法检查，严厉打击各类安全生产违法行为，对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、未建立安全管理制度及有关操作规程等违法行为，要按照相关法律法规的规定予以坚决处理。继续督促生产经营单位严格落实对安全管理人员、从业人员进行安全生产教育培训，保证安全生产资金的投入，并要求其如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（四）区住建局要按照《龙岗区碎石加工场综合整治工作方案》有关要求，协调和督促园山街道办立即组织联合执法行动，依法对深圳市龙岗区万德兰石头加工厂开展全面执法检查，对发现的问题该整改的当场责令整改、该关停的抓紧依法关停、该清理的尽快依法清理。
机械伤害死亡事故调查组
2018年9月17日