河南省立厦防水防腐工程有限公司“5·4”脚手架坍塌事故调查报告
2018年5月4日16时20分左右，龙岗区平湖街道华南城1号交易广场西3门东西侧，正在施工的屋面钢结构及雨棚钢结构防腐工程脚手架于搭设过程中发生坍塌事故，造成16名现场施工工人受伤。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、住建局、总工会、龙岗公安分局和平湖街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻五组组长陈晓担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
1.项目概况。工程名称：深圳华南城1号交易广场屋面钢结构及雨棚钢结构防腐工程；建设单位：华南国际工业原料城（深圳）有限公司；施工单位：河南省立厦防水防腐工程有限公司深圳分公司；工程造价：壹佰肆拾伍万圆；工程范围：深圳华南城1号交易广场屋面钢结构及雨棚钢结构防腐，施工总面积：7982m2。发生坍塌的脚手架（东西侧雨棚钢结构框架防腐工程施工操作平台）于2018年5月2日开始搭建，搭建高度38.5米，长度48.5米，宽度24.5米，搭设面积1200平方米，至事故发生时已搭建至高约24米。
2.项目合同签订情况。2017年11月22日，华南国际工业原料城（深圳）有限公司与河南省立厦防水防腐工程有限公司深圳分公司签订工程合同,合同指定由深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司（华南城的物业管理公司）对该工程进行监管。
河南省立厦防水防腐工程有限公司深圳分公司负责人张艺馨与刘盛炜口头约定将该工程中脚手架搭、拆工程发包给刘盛炜。刘盛炜与肖景洪口头约定由肖景洪组织人员进行脚手架的搭建工作，每立方7.5元，施工期间发放适当生活费，工钱在完工后结算。
3.项目开工许可情况。2018年3月23日上午该工程的负责人张艺馨到龙岗区平湖街道禾花社区对该工程进行备案，禾花社区要求张艺馨到区住建局办理相关报建手续。之后张艺馨到住建局咨询办理报建手续的相关事宜。3月27日社区同意给该工程备案并进行了批复。
（二）事故相关单位(个人）基本情况
1.华南国际工业原料城（深圳）有限公司，成立于2002年12月8日；主体类型：有限责任公司；公司地址：深圳市龙岗区平湖街道华南大道1号；法定代表人:张文鸿。
2.深圳第一亚太物业管理有限公司，成立于2003年12月31日；主体类型：有限责任公司（台港澳法人独资）；公司地址：深圳市龙岗区平湖街道华南大道一号华南国际工业原料城；公司法人：李泽松；经营范围：物业管理、家政服务、园林绿化、房屋维修、房屋养护等。
深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司，成立于2014年9月10日；主体类型：有限责任公司分公司；公司地址：深圳市龙岗区平湖街道华南大道一号；公司负责人：张文鸿。
3.河南省立厦防水防腐工程有限公司，成立于2005年4月22日；主体类型：有限责任公司；公司地址：河南项城市环城路中段；法定代表人:夏福群；公司经营范围：防水防腐保温工程承包、建筑装修装饰工程承包等；具有建筑业企业资质证书（防水防腐保温工程专业承包壹级和建筑装修装饰工程专业承包贰级）。
河南省立厦防水防腐工程有限公司深圳分公司，成立于2009年8月17日；主体类型：有限责任公司分公司；公司地址：深圳市龙岗区平湖街道凤凰社区荔园街139号一楼；公司负责人：张艺馨（女，34岁，河南人，身份证号：412823198408216829）。
4.刘盛炜，男，34岁，广东汕尾人，身份证号：441521198408274418，脚手架搭、拆分包项目负责人。
5.肖景洪，男，38岁，四川富顺人，身份证号：510322198004074316，脚手架搭、拆施工管理人。
二、事故经过
2018年5月2日，刘盛炜组织人员在华南城1号交易广场西3门前开始搭设脚手架。2018年5月4日，当脚手架搭设至高约24米时，肖开成安排施工人员配合吊车将继续往上搭设脚手架所需的钢管吊至脚手架顶部的中间位置。16时左右，吊车已经将中间位置所需的钢管全部吊装完毕并全部堆放在中间，施工队安排吊车移位，吊装其它材料。这时，正在搭设的脚手架向逆时针方向发生扭转，随后整个架体自下而上向西北侧坍塌下来。正在脚手架顶部24米平台处施工作业的16个工人随架体一起掉下来。随后公安消防支队赶到现场，成功救出全部16名现场工人并送医院治疗。
经查，华南国际工业原料城（深圳）有限公司未按要求要施工单位提供施工方案并进行审查；深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司对施工单位非法分包、管理人员配置及履职不到位的情况失察；河南省立厦防水防腐工程有限公司深圳分公司未签订合同将脚手架搭、拆工程非法分包给无资质个人刘盛炜，未按要求配置专职安全管理人员，未编制专项安全施工方案，未进行三级安全教育及技术交底；包工头刘盛炜无相关资质，未对脚手架搭建材料进行检验，未编制脚手架搭、拆安全专项方案，未进行安全技术交底，未对特殊工种作业人员进行登记；事发时现场施工的16位架子工中只有肖景洪和王承亮2人有建筑架子工特种作业操作资格证，其它14人均无建筑架子工证。
三、事故救援及善后处理情况
（一）救援及现场处置情况
事故发生后，平湖街道张志华、刘庆、尉晋英、钟永胜等领导以及相关部门负责人第一时间赶到现场组织救援行动；市消防指挥中心在接警后，立刻调派公安消防支队龙岗大队平湖、布吉、横岗三个消防中队前往救援，成功救出全部16名现场工人并送医院治疗。其中：龙岗区第五人民医院7人（后1人转至龙岗中心医院）、深圳华侨医院7人（后全部转至龙岗区人民医院）、深圳市第三人民医院2人。
市委常委、常务副市长刘庆生，市政府副秘书长王刚，市安委办主任、安监局局长姚亮，市住建局副局长高泉，区委书记张勇，区长戴斌、常务副区长杨军、副区长尚博英等市、区领导第一时间赶赴现场指挥救援，并前往医院看望所有受伤人员，要求开辟绿色通道，全力救治伤员。
区安委办、安监局接报后第一时间组织应急处理和事故调查相关人员赶赴现场协助救援，并立即投入事故调查。现场受伤人员救出转移后，平湖街道迅速组织相关单位700多名应急力量对事故现场进行清理，清理现场时未发生其他异常情况。
（二）事故损失及其善后处理情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）,核定事故造成直接经济损失84.5万元。其中，救治伤员所支出的费用25.1万元，善后处理费用58.1万元，固定资产损失1.3万元。事故调查组依据《司法鉴定意见书》,核定事故造成6人轻伤，9人轻微伤，1人体表未见明显损伤，具体伤情鉴定结果见附表1。
事故发生后，龙岗区第五人民医院、深圳华侨医院、深圳市第三人民医院全力救治伤者，目前伤者已经全部康复出院。相关单位对受伤人员及其家属全力开展善后工作。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.作业脚手架未设置连墙件、竖向剪刀撑，不符合《建筑施工脚手架安全技术统一标准（GB51210-2016）》8.2.2、8.2.3条：“作业脚手架应按设计计算和构造要求设置连墙件、作业脚手架的纵向外侧立面上应设置竖向剪刀撑并符合本规范要求”的规定；
2.架体搭设过程中顶部作业面材料堆放过于集中，架体局部受力过大；脚手架基底支撑受力不均、部分扣件老化，导致支架不够牢固；当作业面不断升高，压力过大，扣件无法承受巨大压力导致架体整体坍塌。
（二）间接原因
1.河南省立厦防水防腐工程有限公司深圳分公司未按规范要求编制安全专项施工方案，将脚手架搭、拆工程发包给无相关资质的个人，未按要求配置安全管理人员，未对作业人员进行安全教育培训及安全技术交底，未对搭建脚手架的管件、扣件等进行检验并作记录；
2.华南国际工业原料城（深圳）有限公司对施工现场安全管理不到位，指定非专业监管施工的物业公司对该工程进行监管；
3.深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司安全管理不到位，未督促施工单位按规范要求编制安全专项施工方案，对特种作业人员持证上岗审查把关不严，对施工单位将脚手架搭建工程非法发包给无资质个人、管理人员配置及履职不到位的情况失管失察；
4.脚手架搭建作业属于特种作业，经查，现场作业人员绝大部分无建筑架子工特种作业证。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因安全管理不到位，非法分包，无资质组织施工，作业人员违规搭设脚手架，而引发的一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及人员的处理建议
（一）建议给予行政处罚的企业（3个）
1.华南国际工业原料城（深圳）有限公司未切实履行安全管理主体责任，对施工现场安全管理不到位，以包代管，对监管单位督促管理不力，对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对华南国际工业原料城（深圳）有限公司进行处罚。
2.深圳第一亚太物业管理有限公司深圳分公司安全管理不到位，未严格督促施工单位按规范要求编制安全专项施工方案，对特种作业人员审查把关不严，未及时发现并制止施工单位的违章作业行为，对施工单位违法发包、管理人员配置及履职不到位失管失察，对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳第一亚太物业管理有限公司进行处罚。
3.河南省立厦防水防腐工程有限公司深圳分公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，对施工作业人员进行的安全教育培训和安全技术交底落实不到位，违法将脚手架搭、拆工程发包给无相关资质的个人，对事故发生负有重要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对河南省立厦防水防腐工程有限公司深圳分公司进行处罚。
（二）建议给予行政处罚的人员（3人）
1.河南省立厦防水防腐工程有限公司深圳分公司负责人张艺馨，未认真履行自身安全职责，将脚手架搭建工程分包给无相关资质的个人，未按要求配备安全管理人员，未对作业人员进行安全培训教育和安全技术交底，未能及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对张艺馨进行处罚。
2.包工头刘盛炜，无施工资质组织施工，聘用无特种作业证的人员进行施工，未对脚手架管件、扣件等进行检验，未能及时发现并消除事故隐患，对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对刘盛炜进行处罚。
3.现场负责人肖景洪，组织无特种作业证的人员进行施工，未能及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有直接责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对肖景洪进行处罚。
六、监管单位履职情况
2018年3月22日，华南城网格工作人员巡查发现该工程在一号交易广场东三门施工，网格长随即在华南城的工作联络微信群发送了《关于印发<平湖街道零星工程安全监督管理暂行办法>的通知》（龙平安办[2017]13号），并要求第一亚太方面做好该项工程的备案。
3月23日，该项工程的负责人到社区对工程进行备案，社区于3月27日同意备案并进行了批复。同时，社区工作人员要求施工队张艺馨到龙岗区住建局对该工程进行备案。4月3日，社区工作人员伍严敏、邝德华找到第一亚太副总经理潘向前再次传达零星工程备案文件《关于印发<平湖街道零星工程安全监督管理暂行办法>的通知》（龙平安办[2017]13号），并详细说明备案方法、流程和细节。华南城梁燕君、刘德方、吴忠福在场一同听取文件及备案细节。
3月24日，该项工程的负责人到区住建局咨询办理施工许可证相关事宜，区住建局当时向其提供了办事指南和办理途径。但截止事故发生，该项工程未向区住建局申请办理施工许可证。
5月2日，社区工作人员巡查中发现一号交易广场西3门开始搭建脚手架，随即联系华南城刘德方，询问施工备案情况，并要求其做好安全保护措施。
经查，未发现相关监管部门在该起事故中存在失职渎职行为。
七、事故教训及整改措施
本次事故发生导致16人受伤，并产生一定的社会影响，事故教训十分惨痛。通过这次事故提醒我们，在零星作业和未报建工程的监管方面，还存在管理漏洞和监管缺位；虽然区安委办出台了“零星工程管理办法”，从去年至今开展了一系列备案纳管和督查行动，但监管过程中仍然存在较多问题：包括零星作业和小散工程普遍投资小、工期短，导致纳管备案不及时、不到位；备案登记的零星作业和小散工程，巡查检查不到位；业主、施工单位和施工作业人员安全意识淡薄，一线人员缺乏自我保护意识；对零散作业存在隐患和违章行为，巡查人员缺乏必要的执法手段和处罚依据（截至目前全区零星工程处罚案例仅3宗），对脚手架搭建等专业工程，街道和社区缺乏必要的监管水平和专业知识；对投资和面积明显超出零星工程管理办法的工程，以及违法建筑中的小型工程，街道和住建、规土等单位的沟通等存在问题。区各相关单位应认真吸取“5.4”事故教训，认真分析现状和问题，认真做好以下工作：
（一）进一步规范和完善管理机制
结合近期工作推进实际情况，进一步完善和改进我区的实施细则，特别要解决零散作业行政处罚的问题，以及超出“零星工程管理办法”的范畴但又达不到报建条件的小型工程监管问题。
（二）进一步厘清监管职责
针对存在问题，深入调研，厘清街道、社区和住建、安监、综合执法及其他单位等条块之间、块与块之间，在零散作业监管方面的职责关系，督促各单位按照“三管三必须”的要求，把行业主管范围内的零散作业和小型工程纳入日常管理和督查检查主要范围。
（三）多种形式开展零星工程安全宣传教育
采用多种形式开展零星工程安全管理宣传工作，依托各社区工作站、各物业管理公司将零星工程备案登记制度和防范事故安全知识宣传“到户到人”，提高广大民众的安全意识，防范一线作业人员的违章违规操作行为，确保取得工作实效。
（四）立即开展排查整治行动
要认真吸取教训，立即在全区开展零星作业、小散工程和建筑施工领域的排查整治；充分发挥安监网格员、消防“三小”网格员、出租屋网格员力量，把全区正在施工的零星作业和小散工程全部备案登记，同时加强日常巡查，实行人盯人、面对面宣传教育，督促施工人员采取安全措施；尤其住建部门要重点开展建筑工地脚手架搭建、高处作业安全专项检查；对于不符合施工条件、存在隐患的，坚决采取“先停工、再整改，整改合格再复工”的措施，以强硬手腕避免类似事故再次发生。
附件：事故受伤人员名单及伤情鉴定结果
脚手架坍塌事故调查组
2018年7月16日