深圳市炜创制冷设备有限公司“6·5”高处坠落死亡事故调查报告

2018年6月5日16时28分左右，龙岗区平湖街道鹅公岭社区育美新村1号大共发冷冻仓库发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、平湖街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻五组陈晓担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下: 

　　一、事故单位及人员情况 

　　（一）深圳市炜创制冷设备有限公司，注册于2014年7月10日；公司注册地址：深圳市龙岗区平湖街道新木村新木路236-3号；统一社会信用代码：914403003062477004；法定代表人：李锡光，经营范围：冷库、制冰机、冷水机、真空预冷机、热水器的购销等。 

　　（二）深圳市龙岗区平湖金共发核桃行，注册于2013年3月1日，为个体工商户；公司注册地址：深圳市龙岗区平湖街道白坭坑社区丹农路1号深圳海吉星国际农产品物流园C2098；统一社会信用代码：92440300L56817995Q；经营者：邱金西，经营范围：食品流通。大共发冷冻仓库为深圳市龙岗区平湖金共发核桃行货物储存仓库。 

　　（三）麦麦提艾力·麦提图尔荪（后文简称“艾力”），男，35岁，新疆和田人，身份证号码：653221********0918，深圳市龙岗区平湖金共发核桃行员工。 

　　经查，深圳市龙岗区平湖金共发核桃行大共发冷冻仓库制冷设备由深圳市炜创制冷设备有限公司提供并安装，双方约定设备保修期过后，仍由深圳市炜创制冷设备有限公司负责服务。 

　　二、事故经过及善后处理情况 

　　（一）事故经过 

　　2018年6月1日上午，冷库制冷设备出现故障，邱金西打电话给李锡光（死者）要求他过来进行维修，6月5日14时左右，李锡光到仓库维修制冷设备，仓库工人艾力带着李锡光到仓库内查看制冷设备故障情况。14时20分左右，李锡光提出要到仓库外墙的飘台（尺寸7.4mx1.25m）上查看制冷设备外机的情况，当时外面正下着雨，艾力提醒李锡光等雨停了后再去，但是李锡光说没事，便独自一人去查看。几分钟后，李锡光仍未返回库房，艾力便到飘台寻找，发现李锡光倒在飘台下的一楼地面，飘台距地面高度约为4.7m，伤者后经120现场抢救无效死亡。 

　　（二）善后情况 

　　死者李锡光，男，47岁，广西人，身份证号码：452122********5113。 

　　2018年6月25日事故相关单位与死者家属签订了《人民调解协议书》，赔偿死者家属共计人民币31万元整，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。 

　　三、应急救援处置情况 

　　2018年6月5日16时25分左右，深圳市龙岗区平湖金共发核桃行工人艾力发现李锡光从外墙飘台坠落至一楼地面，现场人员拨打报警电话和120电话，经120现场确认李锡光死亡。 

　　16时28分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。 

　　四、事故原因及性质 

　　（一）直接原因 

　　违章作业。李锡光事发时在没有穿戴安全防护用品的情况下，冒雨穿拖鞋到飘台上查看制冷设备外机而导致事故发生。违反《施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.05、3.08条：“雨雾雪等天气进行高处作业时，应采取防滑措施，正确佩戴安全防护用品”的规定。 

　　（二）间接原因 

　　深圳市炜创制冷设备有限公司未按要求履行企业安全生产主体责任，未按要求制定安全管理规章制度和安全作业操作规程，作业人员安全意识淡薄，安全管理工作缺失。 

　　（三）事故性质 

　　经过对事故原因的分析，该起事故是因深圳市炜创制冷设备有限公司安全管理工作不到位，李锡光违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。 

　　五、事故责任分析及处理意见 

　　（一）死者李锡光安全意识淡薄，未能清楚的认识到在外墙飘台从事高处作业所存在的危险因素和应采取的防范措施，违章进行高处作业，应承担该起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。       

　　（二）深圳市炜创制冷设备有限公司未按要求落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市炜创制冷设备有限公司进行处罚。 

　　六、监管部门履职情况 

　　因发生事故的大共发核桃行仓库不需要办理工商营业执照，现有安监力量巡查工作中难以发现，同时该起高坠事故属于小散作业。经查，金共发核桃行仓库负责人因为仓库冷气不制冷，临时打电话请当事人李锡光到仓库外墙查看，恰遇天下大雨意外坠落死亡。 

　　七、事故教训和整改措施 

　　（一）各企业应落实企业安全生产主体责任，健全安全生产规章管理制度，认真履行安全生产职责，严格按照《施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016的规定，制定高处作业操作规程，加强员工的安全教育培训工作，加强作业现场隐患排查及监管工作。 

　　（二）高处作业人员应加强专业知识的学习，积极参加安全教育培训，提高自我安全保护意识，严格遵守《施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016的规定进行高处作业。 

　　（三）相关部门应加大巡查、检查力度，不留死角，加强宣传，强化管理。近期我市已进入雨季，室外作业环境比较恶劣，高处坠落事故处于高发期，安监网格员应加强辖区企业临边隐患排查频次，加强临边安全防护设施、作业工具的检查，督促企业严格执行高处作业审批制度，严格按照高处作业技术标准规程作业，加强现场监管防止类似事故再次发生。 

　　深圳市炜创制冷设备有限公司“6·5”  

　　高处坠落死亡事故调查组 

　　2018年7月6日