深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司“3·18”高处坠落死亡事故调查报告
2018年3月18日18时10分左右，龙岗区南湾街道宝岭社区桂芳园龙泉别墅6区A27号发生一起高坠事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、区总工会、区住建局、龙岗公安分局、区规划土地监察大队、南湾街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻第二纪检组陈徐侠担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）工程基本情况
为方便在天台上洗衣服、晒衣服等，桂芳园龙泉别墅六区A27房业主贺明娇决定在天台上安装阳光房，2018年1月21日，贺明娇与深圳市利凯城门业有限公司签订了协议，将阳光房搭建以包工包料形式发包给深圳市利凯城门业有限公司，造价110000元，包含门窗、阳光房的生产加工及安装；深圳市利凯城门业有限公司又将门窗、阳光房的安装施工发包给深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司，双方签订了《安装外包合同》；深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司又将阳光房的安装业务转包给自然人陈石，并签订了《安装外包承揽合同》，由陈石负责组织人员进行施工。
（二）事故相关单位（个人）基本情况
1.贺明娇，女，36岁，汉族，安徽人，身份证号码：340421********0229，南湾街道宝岭社区桂芳园龙泉别墅6区A27号业主。经查，贺明娇搭建阳光房未办理相关手续，未获得相关部门许可同意。
2.深圳市利凯城门业有限公司成立于2002年1月30日，住所：深圳市龙岗区布吉街道甘坑同福路工业区27号一楼，统一社会信用代码：9144030073418235XU，注册号：440307104272841，法定代表人：吴汉凯，企业类型：有限责任公司，注册资金：500万元人民币，主要经营范围：铝合金门窗设计及销售。
3.深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司成立于2016年11月27日，住所：深圳市龙岗区布吉街道甘坑同福路工业区27号，统一社会信用代码：91440300MA5DPE5B4D，注册号：440307118067937，法定代表人：吴灏彬（男，33岁，汉族，广东人，身份证号码：440582********631X）。企业类型：有限责任公司，注册资金：2000万元人民币，主要经营范围：铝合金门窗设计研发及安装;承接建筑装饰装修工程、玻璃幕墙工程;铝制品销售；铝合金门窗、铝制品的制作加工。
4.陈石，男，42岁，汉族，身份证地址：辽宁省铁岭市银州区驻跸园，身份证号码：211202********0017，桂芳园龙泉别墅6期A27号房天台阳光房安装施工现场负责人。经查，包工头陈石未取得相关施工资质。
5.佳兆业物业管理（深圳）有限公司成立于1999年10月20日，住所：深圳市龙岗区坂田街道办象角塘宝吉行政办公楼107室，统一社会信用代码：914403007152400407，注册号：440301503277493，法定代表人：廖传强：企业类型：有限责任公司（法人独资），注册资金：1000万元人民币，主要经营范围：从事物业管理，房地产经纪。经查，佳兆业物业管理（深圳）有限公司未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度，未按规定上报事故隐患排查统计分析表。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年3月18日早上，施工现场负责人陈石带领钟文熊、武海雷、潘刚、刘华明、奉光熊5人到南湾街道宝岭社区桂芳园龙泉别墅6区A27号房安装阳光房玻璃，施工到17时左右，作业人员带去的54块玻璃全部安装完毕，因缺少一块玻璃，阳光房顶层中间位置留有一个孔洞，之后陈石安排钟文熊、武海雷、潘刚三人在阳光房顶部进行玻璃与窗格边框打胶密封作业，18时30分左右，工人武海雷不慎踏空，从阳光房顶部中间的孔洞坠落到地面，现场人员看到武海雷头部及耳朵出血，马上拨打120，15分钟后，120赶到现场将武海雷送往龙岗区第二人民医院抢救，3月24日19时11分医生宣布抢救无效死亡。经鉴定，武海雷符合高坠致重型颅脑损伤并发中枢性呼吸循环衰竭而死亡。
经调查，武海雷在高处作业时未按要求使用安全防护用品；缺失阳光房顶层玻璃的孔洞距离地面约3米高，规格为1.1×0.8米，未设置牢固的盖板、防护栏杆、安全网或其他防坠落的防护设施。
（二）善后处理情况
死者武海雷，男，汉族，26岁，地址：宁夏同心县张家塬乡范堡子村一社024（138）号，身份证号码：640324********0835，陈石施工队工人。
2018年4月11日，深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司、龙泉别墅6区A27号业主贺明娇与死者家属签订了《人民调解协议书》，分别赔偿死者家属960000元、100000元，共计1060000元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2018年3月18日18时10分左右，事故发生后，现场人员立即拨打120，现场受伤人员被立即送往龙岗区第二人民医院进行抢救，3月18日21时07分，区安监局值班室接区总值班室电话通知，区安监局立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.高处作业缺乏相应安全防护设施。武海雷在阳光房顶部高处作业时未采取相应安全防护措施，阳光房顶部洞口未设置牢固的盖板、防护栏杆、安全网或其他防坠落的防护设施。
2.未按要求佩戴个人防护用品。武海雷高处作业过程中疏忽大意，未能发现阳光房顶空窗格存在的危险，高处作业时未佩戴个人安全防护用品，导致作业过程中不慎踩空坠落。
（二）间接原因
1.包工头陈石，无施工资质组织施工，未组织作业人员进行安全培训教育和安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，未采取有效安全防护措施，导致事故发生。
2.深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，以包代管，违规将阳光房搭建工程发包给无相关资质的个人。
3.桂芳园龙泉别墅6区A27号业主贺明娇未经许可、擅自在天台搭建阳光房。
4.佳兆业物业管理（深圳）有限公司违反《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第八条、第十四条规定，未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度，未按规定上报事故隐患排查统计分析表。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司安全生产责任不落实，违规发包；包工头陈石无资质组织施工、安全管理不到位；业主未经许可，擅自搭建；作业人员违章作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者武海雷安全意识不足，高处作业过程中未能发现阳光房顶空窗格存在的危险，高处作业时未佩戴安全防护用品，导致事故的发生，应承担该起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）包工头陈石，无施工资质组织施工，未组织作业人员进行安全培训教育和安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，未采取有效安全防护措施，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究陈石刑事责任。
（三）深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，以包代管，违法将阳光房搭建工程发包给无相关资质的个人，对事故发生负有重要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司进行处罚。
（四）深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司负责人吴灏彬未认真履行自身安全管理职责，安全管理不到位，将工程发包给无施工资质的个人，其行为已涉嫌犯罪，建议将吴灏彬移送公安机关依法追究其相应法律责任。
（五）桂芳园龙泉别墅6区A27号业主未经许可、擅自在天台搭建阳光房，对阳光房搭建工程监管不到位，对事故发生负有管理责任。建议由区规划土地监察局依据相关法律法规及单位职责对业主贺明娇进行处罚。
（六）佳兆业物业管理（深圳）有限公司未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度，未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第二十六条规定对佳兆业物业管理（深圳）有限公司进行处罚。
六、监管部门履职情况
（一）南湾街道执法队履职情况
1.2017年12月7日，南湾街道执法队无人机巡逻发现龙泉别墅6区A27号堆放大量建筑材料。现场勘查情况为：该处业主在其平台堆放材料，未发现违法建设行为，执法人员现场责令当事人自行清理，并要求当事人不得违法施工；12月13日，执法人员核查发现该建筑材料已清理完毕（已拍照存档）。
2.2017年12月13日，2017年12月15日，南湾街道执法大队依法对龙泉别墅6区A27号进行核查，现场未发现违法建设行为。
3.2017年12月19日，南湾街道执法大队发现龙泉别墅6区A27号存在围墙修建占用绿化带情况。执法人员对其管理处下发停水停电通知书（见附件），要求业主配合调查。
4.2017年12月25日至2018年1月18日，南湾街道执法大队对龙泉别墅245栋建筑进行重点核查（含6区A27号）现场未发现违法建设行为。后续管控过程中，南湾街道执法大队依法加强了该处建筑的巡查监管，未发现其存在违法建设问题。
（二）宝岭社区工作站履职情况
1.2017年10月23日下午，宝岭社区工作站微信工作群对零星工程防控工作进行口头动员部署，并于2017年10月27日再次进行动员，通知各物业管理处按照零星工程监督管理会议要求，协助社区开展零星工程登记监督工作。同时，社区也组织安全、城管、网格力量开展零星工程巡查工作，派发《零星装修和施工安全风险告知书》，统一汇总各物业管理处及社区安全员、网格员、城管队员上报零星工程施工情况。
2.2016年7月20日，物业公司发现业主有疑似违规装修行为，立即要求该业主停工，并将情况上报到南湾社区工作站，南湾社区工作站工作人员第一时间到达现场协调，对施工现场进行拍照，统一归档后上报给南湾街道执法队，并多次到现场巡查。2017年12月中旬，南湾社区工作人员在巡查时发现该栋别墅已基本建好，后于12月19日将其与其它“疑似违章建筑”一起上报到街道执法队，当日，南湾街道执法队开具《深圳市龙岗区规划土地监察局停止供水（供电、出售预拌混泥土）通知书》，要求物业管理处对该栋别墅采取停止供水、供电措施。
零星工程安全监管工作开展以来，社区共检查零星工程65个，发放《零星工程风险告知书》65份。
七、事故教训和整改措施
（一）各街道、各相关部门应加强宣传，全面监督。要采取多种形式，广泛开展辖区内各类施工作业的安全宣传教育活动，提高市民安全生产意识，减少和防范工程施工作业违法违规行为的发生。监督施工单位（个人）要组织三级教育培训和技术交底，制定施工组织方案；监督物业管理单位要建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度，按规定上报事故隐患排查治理统计分析表。
（二）各街道、各相关部门要全面排查，建立台帐，依法处理。要充分利用网格化管理的优势，统筹安排，调动安监网格员、“三小”场所网格员、出租屋网格员等社区基层巡查力量，对辖区进行全面巡查。特别是“零星工程”由于施工规模小、施工作业时间短、部分施工作业具有隐蔽性等特点，一直没有很好地纳入监管，存在监管盲区和漏洞。要督促基层网格员对出租屋、城中村等区域加强排查，及时发现辖区所有零星施工作业活动。在排查过程中要建立台账，分类处置。对符合规定要求的要及时进行备案；对不符合规定要求的要及时予以制止，责令整改；对拒不整改或整改不到位的，责令停工，并依法严肃处理。要加强后续跟踪，防止问题和隐患回潮。
（三）各街道、各相关部门要落实责任，强化监管。要建立完善本辖区、本行业安全监管工作机制，落实责任分工，要建立责任倒追机制，对不能及时发现辖区内隐患或发现隐患未能及时处理的要进行责任倒追。
（四）区住建部门要加强对各物业单位的管理力度，督促辖区内各物业管理单位切实履行安全生产主体责任，加强对小区内各施工现场的安全管理力度，督促业主及时到相关部门进行备案，加强巡查，对业主未经许可擅自组织施工、违法发包、无资质组织施工的行为要立即采取有效措施予以制止并及时上报有关部门，对因此引发事故的责任单位和责任人员要依法从严从重处理。
（五）区规划土地监察部门、各街道执法队要高度重视，加强组织领导，层层分工，明确落实监督主体责任，对未经许可、擅自违法乱搭建行为坚决依法打击。同时社区工作站应加强每日动态巡查力度，如发现辖区存在违法乱搭建行为，应当第一时间上报街道执法部门，做到早发现、早整治、早及时消除隐患。
深圳市利凯城幕墙门窗工程有限公司
“3·18”高处坠落死亡事故调查组
2018年4月17日