深圳市鹏鑫骏达科技有限公司“11·19”机械伤害死亡事故调查报告

2017年11月19日17时20分左右，南湾街道丹平社区红棉路深圳市鹏鑫骏达科技有限公司（以下简称：鹏鑫科技公司）发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察局、区总工会、龙岗公安分局、南湾街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察局派驻第二纪检组曾文凤同志担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　深圳市鹏鑫骏达科技有限公司成立于2016年9月27日，住所：深圳市龙岗区南湾街道丹竹头社区黄竹浪1号，统一社会信用代码：91440300MA5DLT976M，注册号：440307117589008，法定代表人：李伦文，公司共有四名股东，分别是：陈惠燕、顾冰冰、杨金良、湛宝珠，公司主要工作由四名股东负责管理，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资金：50万元，主要经营范围：建筑渣土回收；石子、石粉、沙砖破碎加工。该公司车间带班为林永祥，负责车间工作安排。

　　（二）相关人员基本情况

　　李伦文，男，35岁，汉族，户籍地址：四川省南充市嘉陵区桃源乡桃源村1，身份证号码：511304********4812，鹏鑫科技公司法定代表人。

　　陈惠燕，男，50岁，汉族，户籍地址：广东省深圳市龙岗区南湾街道办沙湾中城康桥花园二期23栋405，身份证号码：441402196803280419，鹏鑫科技公司股东，占股比例35%。

　　顾冰冰，男，30岁，汉族，户籍地址：湖南省平江县石煤矿姚州村145号，身份证号码：430626********6232，鹏鑫科技公司股东，占股比例30%。

　　杨金良，男，35岁，汉族，户籍地址：湖南省平江县大洲乡杨家村7号，身份证号码：430626********6217，鹏鑫科技公司股东，占股比例20%。

　　湛宝珠，男，33岁，汉族，户籍地址：湖南省平江县大洲乡姚洲村161号，身份证号码：430626********6258，鹏鑫科技公司股东，占股比例15%。

　　林永祥，男，48岁，汉族，户籍地址：云南省文山壮族自治州富宁县田蓬镇安良村民委戈哇小组18号，身份证号码：532628********2737，为鹏鑫科技公司车间带班。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2017年11月19日17时20分左右，鹏鑫科技公司工人喻成柳跨越护栏踩在输送带旁边铁架上清理胶带输送机上方电磁铁吸附的铁屑、铁渣时，不慎失足跌落至传送带上，正在上料平台卸料的工人林永祥在发现喻成柳出事时，喻成柳已被传送带传送到破碎机的进料口，林永祥立即跑到附近配电房内关掉胶带输送机、碎料机、振动筛的开关，但由于配电房内开关电箱距离其作业位置较远，在关掉设备开关后返回破碎机时喻成柳已被破碎机反击锤击打并传送到振动筛的下料槽里，经报120现场确认喻成柳死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者喻成柳，女，汉族，41岁，地址：云南省文山壮族自治州富宁县蓬镇安良村民委湾子小组，身份证号码：532628********2924，鹏鑫科技公司工人。

　　2017年12月7日，鹏鑫科技公司四名股东陈惠燕、顾冰冰、杨金良、湛宝珠分别与死者家属签订了《人民调解协议书》，分别赔偿死者家属298250元、256000元、171500元、129250元，共计855000元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年11月19日17时20分左右，事故发生后，现场人员立即拨打120，并向南湾街道安监办报案，区安监局接到南湾街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、缺乏相应安全防护设施。鹏鑫科技公司未在破碎设备附近作业人员操作位置设置急停装置，违反了《破碎设备安全要求》（GB18452-2001）中“每一台设备应设置总停开关，每个操作位置都应有急停装置，防止突发事件引发的危险”；

　　2、冒险作业。喻成柳在未采取相应安全防护措施的情况下，违规冒险跨越护栏站在胶带输送机附近铁架上作业，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、鹏鑫科技公司安全生产责任不落实，未将安全生产责任层层细化下分到公司各层级、各岗位。

　　2、鹏鑫科技公司安全管理不到位，未配备安全管理人员，未组织开展对破碎机械的安全检查、维修，无破碎机安全检查台账、维修记录；未派专人进行监护，未发现并及时制止员工违章行为；未制定、张贴破碎机安全操作规程。

　　3、事发前，南湾街道安监办到鹏鑫科技公司进行安全检查，发现该公司存在严重安全隐患，执法人员依法将其查封，要求停产停业整顿。但是该公司无视停产停业指令，在未解封的情况下擅自生产，最终酿成事故。

　　4、经查，鹏鑫科技公司未按要求组织该套生产线操作人员进行三级安全生产教育培训，作业人员安全意识淡薄。事发前同车间的工人徐伦莲也发生过失足掉至传送带上的事件，由于徐伦莲抓住了传送带两侧的铁架，未酿成事故，但是未引起公司及作业人员重视。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因鹏鑫科技公司未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，擅自启封进行生产、作业人员违规冒险作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者喻成柳安全意识不足，在发生过类似未遂事故后未引起重视，仍继续冒险作业，导致事故的发生，应承担该起事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）鹏鑫科技公司未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，未按要求组织作业人员进行相应的培训教育，未在作业人员操作位置设置急停装置，擅自启封进行生产，对事故发生负有主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对鹏鑫科技公司进行处罚。

　　（三）鹏鑫科技公司法定代表人李伦文，未认真履行自身安全职责，对本单位安全生产工作督促检查不力，其行为涉嫌犯罪，建议将李伦文移送公安机关依法追究其相应法律责任。

　　（四）鹏鑫科技公司四名股东陈惠燕、顾冰冰、杨金良、湛宝珠，未认真履行自身安全职责，对本单位安全生产工作管理不力，违反安全执法部门停工指令，擅自生产，导致事故发生，其行为已涉嫌犯罪，建议将鹏鑫科技公司四名股东陈惠燕、顾冰冰、杨金良、湛宝珠移送公安机关依法追究其相应法律责任。

　　（五）鹏鑫科技公司车间带班林永祥，对当班工人安全管理不到位，未及时发现和阻止作业人员的危险作业行为，其行为涉嫌犯罪，建议将林永祥移送公安机关依法追究其相应法律责任。

　　六、监管部门履职情况

　　2017年9月6日上午，南湾街道安监办执法人员对鹏鑫科技公司进行现场执法检查，共发现6处安全隐患，其中1处隐患指明现场车间传输口未设置有防护栏，并责令其在9月20日前整改完毕。9月8日，南湾街道安监办向区安监局申请立案调查，区安监局于9月12日回复同意进行立案调查。11月6日，经区安监局案审会集体审议，同意对鹏鑫科技公司做出责令整改，并处以罚款伍万伍仟元人民币的行政处罚。11月16日，南湾街道安监办对鹏鑫科技公司下发《行政处罚决定书》，同时进行复查，发现鹏鑫科技公司现场碎石设备传输口仍未设置防护栏，存在较大安全隐患，执法人员立即对鹏鑫科技公司依法采取行政强制措施，查封生产车间配电箱，期限为2017年11月15日至2017年12月14日。鹏鑫科技公司在查封期间擅自启封配电装置进行生产，导致事故发生。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）鹏鑫科技公司应认真吸取事故教训，建立公司安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。另外，其应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

　　（二）鹏鑫科技公司应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　（三）区有关部门、辖区街道应当加强执法检查，严厉打击各类安全生产违法行为，对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、未建立安全管理制度及有关操作规程等违法行为，要按照相关法律法规的规定予以坚决处理。继续督促生产经营单位严格落实对安全管理人员、从业人员进行安全生产教育培训，并要求其如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　深圳市鹏鑫科技有限公司“11·19”

　　机械伤害死亡事故调查组

　　2018年1月19日