某水泥厂“1.9”水泥粉掩埋窒息伤害事故

一、事故概况

二、事故原因分析

1直接原因

作业人员在清库过程中，站在库壁挂料和物料下方，库壁和库底同时进行清理作业，且库内清理与库外放料工作同步进行;库内上部水泥结块因受震动引起大面积坍塌，涌下的大量物料将作业人员掩埋。

2间接原因

2.1施工主体不具备清库作业资质，违法承揽经营范围外的业务。

2.2清库作业未办理有限空间危险作业许可。

2.3清库作业人员未按要求在库顶钻孔，悬挂安全绳;进库清理人员未系安全带，作业人员违反操作规程。

2.4违反规定在夜间组织清库作业;作业时库顶未设置监护人员，导致事故发现和事故初期扑救不及时。

2.5未按规定建立安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程;清库作业未制定专项应急预案;未落实安全生产风险因素辨识管控和事故隐患排查治理工作;未落实清库作业方案的安全措施，未对作业人员进行清库作业和有限空间作业安全教育培训。

2.6安全管理制度制定不到位。《危险作业管理制度》中，对清库作业没有按照规程要求成立清库领导小组，未制定清库应急预案。

2.7安全生产教育培训流于形式。依据双方签订的清库作业安全管理协议，安全管理部门应对外包作业人员进行安全教育培训签到记录出现代签。

2.8有限空间安全管理不到位。未制定有限空间专项应急预案，未制定有限空间作业防坍塌安全防范措施。