深圳凯意达土石方工程有限公司“12·4”车辆伤害死亡事故调查报告

2017年12月4日8时40分左右，坪地街道红花岭石场发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察局、住建局、城管局、总工会、龙岗交通运输局、龙岗规划国土管理局、龙岗公安分局、龙岗交警大队、坪地街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察局派驻六组段小华同志担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1、深圳凯意达土石方工程有限公司成立于2004年05月17日，统一社会信用代码：9144030076197810X7，公司地址：深圳市龙华区民治办事处逸秀村100-106号1601-1606房，法定代表人:吴仁开，公司主要负责人为苏福平。注册资本：1665万人民币，2016年08月23日获得深圳市交通运输委员会颁发的道路运输经营许可证，编号：粤交运管许可深字44030039929号，有效期至2020年08月17日。2016年05月25日获得深圳市港航和货运交通管理局颁发的深圳市自卸车企业达标资质证书，编号：SZTB2013040001，有效期至2020年03月10日。

　　2、深圳市天地建筑材料有限公司成立于1998年9月30日，统一社会信用代码：914403007084547293，公司地址：深圳市福田区农林路鑫竹苑大厦A栋16楼，法定代表人:石柱铭，注册资本：1200万人民币。公司主要经营范围：建筑装饰材料、石材的购销及国内贸易。

　　3、深圳市东部开发（集团）有限公司红花岭石场营销分公司成立于1998年8月18日，为非国有独资有限责任公司分公司，统一社会信用代码：91440300708525187K，公司地址：深圳市坪地镇坪西村，负责人:邱大攸。

　　（二）红花岭石场基本情况

　　红花岭石场由深圳市天地建筑材料有限公司和深圳市东部开发（集团）有限公司红花岭石场营销分公司运营，该石场《采矿许可证》于2011年6月份到期，之后该石场不再具备采石的资格，经核查，未发现该石场存在非法采石行为。

　　2014年8月27日，深圳市天地建筑材料有限公司、深圳凯意达土石方工程有限公司、深圳市东部开发（集团）有限公司红花岭石场营销分公司签订《生产线设备租赁合同书》（续），将红花岭石场碎石加工生产线设备续租赁给深圳凯意达土石方工程有限公司使用。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2017年12月4日8时40分左右，深圳凯意达土石方工程有限公司司机汪继海驾驶重型自卸货车（车牌号：粤BW1261）从坪地街道富龙山拉了一车石料到红花岭石场卸料，堆料场现场指挥陈凤武负责指挥倒车，在车辆距离堆料场临边位置2米左右时，陈凤武示意汪继海停车，但是车辆没有停仍然继续往后倒，最终车辆连同司机从堆料场顶部（高约10米）坠落地面，司机汪继海当场死亡。经鉴定汪继海死因为：重度颅脑损伤死亡。

　　（二）善后情况

　　死者汪继海， 男，43岁，河南息县人，身份证号码：413021********0717，深圳凯意达土石方工程有限公司司机。

　　2017年12月19日，深圳凯意达土石方工程有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者家属共计138万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年12月04日8时40分左右，事故发生后，现场人员立即报120进行抢救，区安监局接到坪地街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、临边安全防护不到位。经查，堆料场边缘位置未采取相应安全防护措施，违反了《金属非金属矿排土场安全生产规则》（AQ2005-2005）有关安全车挡的规定：推土卸载平台边缘要设置安全车挡，其高度不小于轮胎直径的1/2，车挡顶宽和底宽应分别不小于轮胎直径的1/4和4/3；要对不同类型移动车挡制定安全作业要求，并按要求作业；卸料平台必须平整，卸料工作面向边缘线方向应有3%～5%的反坡。由于临边安全防护不到位，导致事故发生。

　　2、操作不当。司机汪继海在倒车卸料作业时，未按现场指挥人员指令操作，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、深圳凯意达土石方工程有限公司对作业现场安全管理不到位，未认真做好安全隐患排查工作，危险作业现场未设置安全警示标志与警戒线等，现场指挥联络信号措施存在缺陷，未及时发现和消除隐患。

　　2、深圳凯意达土石方工程有限公司未认真履行安全生产主体责任，安全生产管理制度不完善，安全管理不到位。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因企业安全生产责任主体不落实、安全管理不到位；作业人员操作不当而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者汪继海，倒车卸料作业时，操作不当，应承担该起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）深圳凯意达土石方工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳凯意达土石方工程有限公司进行处罚。

　　（三）深圳凯意达土石方工程有限公司主要负责人苏福平，未认真履行自身安全职责，对本单位安全生产工作管理不力，其应对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对深圳凯意达土石方工程有限公司主要负责人苏福平进行处罚。

　　六、监管部门的履职情况

　　2016年市安委会安全生产第二巡查组反映红花岭碎石场可能存在无证生产碎石行为的安全隐患，为此坪地街道于2016年12月30日召开整改落实会议。会上议定红花岭石场安全隐患由街道建设办加强巡查监管，依法依规核查是否存在无证生产碎石的行为，并对现场建筑垃圾进行清理。

　　坪地街道建设办多次到红花岭石场进行检查，检查中发现该石场为1998年政府批准的采石场，采矿许可证有效期为2011年6月，东部红花岭市场营销分公司经营有效期至2022年7月。检查要求该石场清理现场建筑垃圾，按时履行了街道临时安排的工作职责。

　　坪地街道执法队先后召开红花岭石场及周边泥头车防控工作、外包中保队员工作部署会，要求加强巡查防控力度，每周至少两次进行巡视，并在红花岭石场设置岗亭及警示牌，设点进行排查，如发现有乱倒乱弃现象及时处置。坪地街道执法队还加大了处罚力度，2016年以来，在红花岭路段共查处泥头车未密闭化、乱倒建筑垃圾及余泥渣土违法行为11宗，罚款7万元。

　　七、事故教训和整改措施

　　1、深圳凯意达土石方工程有限公司应定期对从业人员进行安全教育，熟练掌握安全技能，遵守岗位安全操作规程。

　　2、深圳凯意达土石方工程有限公司应切实履行安全生产主体责任，完善安全生产管理制度、安全操作规程。加强隐患排查，及时发现并消除事故隐患。

　　3、深圳凯意达土石方工程有限公司应完善车辆维护保养管理制度，严格执行国家关于道路运输车辆二级维护管理方面的规定，按要求对车辆进行日常检查与定期维护保养，保证车辆完好。

　　4、卸料平台边缘须设置安全车挡；卸料平台必须平整，卸料工作面向边缘线方向应有3%～5%的反坡；危险作业现场设置安全警示标志、警戒线、限速牌等。现场指挥与司机间的作业指令联络信号确保准确、无误、可靠，须使用以色旗、手势、哨子、通讯等工具进行指挥联络。

　　5、相关行业主管部门应加强对石场、泥头车的安全监管和巡查力度，对石场内是否存在非法采石、倾倒建筑垃圾和余泥渣土等非法情况进行核实并依法作出处理，严厉打击此类非法行为。加强对石场内的碎石加工生产的安全检查力度，督促企业认真履行安全生产主体责任，完善安全生产条件。加强对泥头车的整治力度，规范泥头车运输企业的管理，加强司机的安全培训教育，提升司机整体素质，强化运输过程及场内卸料的安全管理，防止事故发生。

　　深圳凯意达土石方工程有限公司“12·4”

　　车辆伤害死亡事故调查组

　　2017年12月16日