深圳市盛和众科技有限公司“7·29” 高处坠落死亡事故调查报告

2016年7月29日18时20分左右，位于龙岗区龙岗街道南约社区植物园联合工业区的深圳市盛和众科技有限公司发生一起高处坠落事故。1人从高处坠落后送医抢救，后经抢救无效于8月6日22时死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区总工会、龙岗公安分局、龙岗街道办组成的事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，对事故原因进行了调查。情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　1、深圳市盛和众科技有限公司成立于2010年6月30日，注册地址深圳市宝安区观澜街道广培社区君子布路段国升工业园C栋一层，注册资本100万元人民币，统一社会信用代码914403005571625335，法定代表人为孟祥波，经营范围为五金制品、太阳能水箱的研发、销售与上门安装等。2016年4月，深圳市盛和众科技有限公司搬到龙岗区南约社区植物园路南同大道西段29号联合工业区，至事故发生时，深圳市盛和众科技有限公司未对营业执照注册地址进行变更。

　　2、施工队情况，施工队是由席林章带领数名工人组成，该施工队未办理营业执照，无建筑施工资质，席林章以个人名义承揽工程。

　　（二）工程基本情况

　　2016年3月，深圳市盛和众科技有限公司准备从宝安区观澜街道搬到龙岗区南约社区植物园路南同大道西段29号联合工业区。由于搬过来的时候厂房比较破烂陈旧，深圳市盛和众科技有限公司法定代表人孟祥波准备请人对厂房进行翻新、装修、补漏和粉刷。经人介绍孟祥波认识了包工头席林章，孟祥波在口头询问席林章是否具有营业执照等相关证照情况下，同意将厂房翻新工程（部分项目包工包料，部分项目包工）包给席林章。席林章拟了一份报价表，孟祥波与席林章均在报价表上签字确认（报价表上显示该工程总金额为138000元人民币），施工工程内容包括卫生间改造、饭堂翻新、铁皮棚翻新和厂房打墙等项目。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2016年3月28日，席林章开始组织工人对厂房进行翻新装修。7月29日下午，席林章带领3名工人对厂区铁皮棚进行翻新，席林章在铁皮棚上作业时，孟祥波就在旁边观看。现有铁皮棚高约3.5米，长约为10米、宽约5米。铁皮棚顶部支撑为工字钢结构，宽度较窄，人站在上方很容易立足不稳而跌落。席林章和一名工人通过便携式竹梯爬上铁皮棚，准备将旧铁皮拆除并更换新的铁皮。铁皮棚更换流程如下：首先，地面人员采用人工传递方式将需更换的铁皮从地面传递给站在铁皮棚架上的席林章，席林章再将铁皮平铺在工字钢上，另一工人将新换铁皮焊接固定。铁皮棚上作业人员均未戴安全帽及配备安全绳。7月29日18时31分左右，席林章站在狭窄的工字钢上弯腰准备接下方传递上来的铁皮，在直起身的时候不慎踏空，从铁皮棚上跌落头部着地，躺在地上没有动弹。现场作业人员立即拨打了120电话，事故单位负责人也到达事故现场。40分钟后，120救护车到达现场将席林章送至龙岗中心医院抢救。20时37分左右，医护人员告诉席林章侄子陈席称席林章有生命危险，叫他拨打110报警电话，龙新派出所接到电话后立即出警调查相关情况。8月6日22时分，席林章经救治无效死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者席林章，男，汉族，1967年2月21日生，身份证号512930********5652，四川省阆中市玉台镇人。

　　2016年8月19日，深圳市盛和众科技有限公司与死者席林章的亲属签订了《人民调解协议书》，深圳市盛和众科技有限公司赔偿死者亲属56万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2016年7月29日18时31分左右。事故发生后，现场立即有人拨打120电话，事故单位负责人也到达事故现场。40分钟后，120急救车到达现场将伤者送往龙岗中心医院救治，20时37分左右，席林章侄子陈席拨打110报警电话，龙新派出所接到电话后立即出警调查相关情况。8月6日22时，席林章经抢救无效死亡。8月11日11时，区安监局接到龙岗街道安监办电话后，立即组织人员赴现场处理，对该公司进行了查封，并将该起事故上报至深圳市安监局。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　1、高处临边悬空作业无防护设施。铁皮棚支架高约3.5米，支架为工字钢结构，支架周边处于临空状态。人站在支架上方无牢靠的立足点，很容易因立足不稳而跌落。席林章等人在铁皮棚支架上临边悬空作业时，未设置防护栏杆、栏网等安全防护设施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-1991）第3.1.1条“临边高处作业时，必须设置防护措施”及4.2.1条“悬空作业处应有牢靠的立足处，并必须视具体情况，配置防护栏网、栏杆或其他安全设施”，导致席林章在铁皮棚工字钢上接铁皮时踏空而发生坠落是造成此次事故的直接原因。

　　2、席林章冒险作业。席林章站在高约3.5米的铁皮棚支架上作业时，无牢靠的立足点，也未设置防护栏杆、栏网等安全保护措施。其冒险作业是造成该起事故发生的另一直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、席林章无资质承揽工程，违法承揽深圳市盛和众科技有限公司厂房翻新、装修、补漏和粉刷工程。

　　2、作业人员安全意识淡薄。席林章对高处作业防范意识不足，明知工字钢宽度狭窄，容易立足不稳，却没有配备相应安全防护措施。也未按要求制定高处作业方案、办理高处作业许可证。

　　3、孟祥波未履行安全生产工作职责，对施工人员作业过程缺乏监督管理，席林章在铁皮棚上作业时，孟祥波就在旁边观看，未及时制止和纠正席林章等人高处作业时违规冒险作业的行为。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因席林章无资质承揽工程及冒险作业，孟祥波管理失察导致的责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下：

　　（一）死者席林章无资质承揽工程，施工过程中未采取任何安全保护措施的情况下，站在约3.5米高铁皮棚上方违规冒险作业，是造成该起事故发生的直接原因，应对该起事故负直接责任。鉴于席林章在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）孟祥波，未履行安全生产工作职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对施工人员作业过程缺乏监督管理，未及时制止和纠正席林章等人高处作业时违规冒险作业的行为，应承担该起事故的管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对孟祥波进行行政处罚。

　　六、事故教训和整改措施

　　（一）深圳市盛和众科技有限公司应总结事故经验教训，按照《广东省安全生产管理条例》第四十五条的规定对企业安全生产现状进行安全评价，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患进行排查，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施。

　　（二）孟祥波应严格遵守《安全生产法》等法律法规的规定，加强施工现场安全管理，加大检查、巡查力度，及时制止及纠正冒险作业行为，确保企业安全生产。

　　深圳市盛和众科技有限公司“7·29”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　        2016年9月20日