2019年6月20日，**炼钢厂转炉进行日常定期检修作业。9时20分左右，**修建公司焊工张某（男，56岁，合同工）、钳工李某（男，62岁，劳务工）在对转炉烟罩防堵装置更换垫片时发生灼烫事故。事故造成张某当日9时50分死亡；李某入院救治无效于2019年7月15日17时死亡。事故直接经济损失200余万元。 2019年6月20日，**炼钢厂转炉进行定期检修作业。7时30分，炼钢作业区点检组检修负责人张某主持召开炼钢作业区点检组例会，会上向**修建公司维保工段长林某明确了维修项目，下发了转炉设备定修计划。8时40分，转炉停炉清空并翻转炉体，某炼钢厂回收作业区调度王某安排余热工段丙班班长王某关停汽化系统并开始排放烟罩和管道内的水和水蒸气。同时**炼钢厂炼钢作业区点检员门某到转炉22.5米平台处向**修建公司钳工李某和张某明确了更换转炉烟罩防堵装置垫片的具体部位。任务明确后李某指派张某到备件库取维修用螺丝。门某带领李某下到15.6米平台处打开排污阀，交待李某要等回收作业区管道排空指令再一起进行维修后就去安排其他维修项目，李某自己返回了22.5米平台。9时20分左右，**炼钢厂炼钢作业区责任工程师黄某在中控室发现有大量水从门上流下，打电话给点检员门某询问原由，门某从40米平台下来发现水是从22.5米平台处流下来，黄某赶到现场看到李某坐在地上，外表烫伤，烟罩防堵装置一侧还在大量的向外喷着高温水汽，经询问得知焊工张某被高温水汽隔在烟罩防堵装置内侧。 事故发生后经现场勘察，烟罩防堵装置顶盖共有28个螺丝（切割的方式是间隔1-2个螺丝切割掉1-3个），事故现场已拆卸、切割掉11个螺丝，密封垫喷出水汽一侧切割7个螺丝。炼钢作业区回收车间中控室汽化系统显示9时55分气包水蒸气排空。 黄某同赶来的维保工段工段长林某向烟罩防堵装置内侧冲入，由于现场充满高温水汽，两人连续冲了三次才冲入现场，林某冲进去后发现张某侧卧在地面，马上呼喊黄某等立即救人。林某、黄某带领赶来的4名工人将张某抬出并乘坐电梯下到地面，这时李某已经被人搀扶到地面，坐在电梯口处休息，9时50分左右救护车赶到事故现场，张某经抢救无效死亡；李某被送往医院进行救治，2019年7月15日17时因伤情恶化救治无效死亡。 **修建公司机检一队炼钢厂维保工段维检作业水焊工张某、钳工李某在没有得到管道水汽排空指令，违规切割烟罩防堵装置顶盖上的螺丝，造成管道内高达148摄氏度的高温水汽在3.9千帕斯卡压力作用下冲开密封垫喷出伤人，违规审批动火票擅自动火作业，均是导致事故发生的直接原因。 1.**修建公司执行安全生产管理制度不严格，对检修作业人员安全教育不到位，对特种作业检查管理存在漏洞。 （1）**修建公司现场维修作业人员未严格执行安全协议相关内容，检修人员个人安全意识淡薄，对危险作业环境防范不足，未得到指令擅自作业。 （2）**修建公司机检一队对员工安全教育不到位，特种作业人员习惯性违章。三级动火作业审批不严格，违规动火作业长达一年之久。 2.**炼钢厂未严格落实《炼钢厂检维修作业安全指导书》和标准化作业卡中明确的安全防范措施，对检修作业人员违规动火未及时的发现和有效的制止，对在本厂区域内进行检维修作业人员安全检查、安全监护不严格。未对危险的作业环境实施严格的管理均是事故发生重要管理原因。 （1）**炼钢厂安全生产管理制度落实不到位，点检未严格落实《炼钢厂检维修作业安全指导书》中的安全防范措施，导致厂内各作业区、厂内作业人员与在本厂区作业的检维修作业人员之间监督、检查、联系确认制度流于形式，安全指导书填写混乱，为躲避检查存在代替签字现象。 （2）**炼钢厂炼钢作业区对在本区域内进行检维修作业人员安全检查不到位、动火票审批制度落实不严格。对检维修人员长期不填写、违规填写三级动火票的违章行为缺乏有效的管理。 经调查组认定，**钢铁公司“6·20”灼烫一般死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
