从化区明珠工业园广州市磊蒙机械设备有限公司“5·21”坍塌一般死亡事故调查报告
2019年5月21日15时20分许，广州市从化区鳌头镇鳌头工业基地星业路的广州市磊蒙机械设备有限公司设备基础建设工地进行设备基础基坑防水补漏过程中，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币71万元整。
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年5月21日7时00分，陈秋华（广州市磊蒙机械设备有限公司设备基础建设工程施工队施工负责人，目击事故发生）和刘丛友（广州市磊蒙机械设备有限公司设备基础建设工程施工队工人，本起事故死者）在广州市磊蒙机械设备有限公司（以下简称“磊蒙公司”）1号车间200镗床水箱基坑（尺寸：长：8米，宽：7米，深：3米）旁边开挖土坑对水箱基坑进行防水堵漏施工作业，陈秋华用行吊和渣斗把挖出来的土方移到基坑旁约5米外空地临时堆放。因为陈秋华认为土坑边土方都是硬土，不会坍塌，就没有在施工过程中进行安全防护支护。当天下午15时20分，当挖到土坑深度约2．5米深度时，陈秋华把渣斗放下土坑后，忽然听到手机响，他就爬出土坑看手机信息，刘丛友继续在土坑内施工。约过了两分钟，陈秋华准备回到土坑铲土时，土坑的边坡突然坍塌了，刘丛友被埋在开挖的土坑里，陈秋华马上大声呼喊杨章良（广州市磊蒙机械设备有限公司车间主任，公司任命的现场安全负责人。事发时在事发点附近工作。），杨章良听到呼叫声后马上到现场了解情况，并到厂内叫了40个破碎机员工来帮忙挖土施救刘丛友，然后陈秋华拨打“120”呼叫救护车，并和杨章良一行人一起参与抢救。当天15时50分左右，刘丛友被施工人员救出，头上有血，人处于无意识状态。当天16时左右，“120”救护人员到达事故现场，经广州市从化区鳌头镇医院救护人员现场确认，伤者刘丛友已无生命体征，证实死亡。【证据：现场勘验笔录、现场照片、陈秋华、杨章良、谢红峰等笔录，《居民死亡医学证明（推断）书》等】
（二）事故应急处置情况
1．2019年5月21日16时10分，区应急管理局值班组接区总值班室报，称鳌头镇工业基地星业路的广州市磊蒙机械设备有限公司发生一起事故，已造成1人死亡。接报后，区应急管理局及相关单位已立即赶赴现场并对现场进行核查。经初步了解及核实，2019年5月21日15时20分，该公司建设工地施工工人刘丛友（湖北省钟祥市人，66岁）在开挖土坑（深约2．5米、宽约0．8米）对设备基础基坑进行防水补漏作业过程中被塌方的风化石头砸中头部，经现场作业人员及“120”救护人员到场抢救无效，宣告死亡。
事故发生并经调查核实后，区应急管理局及相关单位已将事故情况进行上报，并按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》（从府办函〔2014〕356号）等有关规定，在2019年5月22日，由区应急管理局牵头，联合区公安分局、区总工会、区住建局、明珠工业园管委会，并邀请区纪委监委参加，成立广州市磊蒙机械设备有限公司“5．21”坍塌一般死亡事故调查组，展开事故调查工作。【证据：事故快报、事故调查组成立文件等】
2．事故现场应急处置情况
区公安分局、区应急管理局、区住建局、区总工会、明珠工业园管委会的工作人员及时到达现场，按照工作职能有序开展核实及处置工作。2019年5月21日晚上23时00分，现场核实及处置完毕。【证据：事故快报等】
3．应急处置评估
各应急处置部门响应迅速、处置及时。经调查，未发现因处置救援不及时造成的二次事故及加重人员、财产损失伤亡的情况。【证据：事故快报等】
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人因颅脑损伤死亡，初步直接经济损失约人民币71万元整（死者丧葬及赔偿费用）。广州市磊蒙机械设备有限公司积极处理善后工作，于2019年5月23日与死者家属签订协议，协商好赔偿事宜并已完成赔付。因各相关职能部门反应迅速，事发单位积极主动处理善后工作，本次事故未对社会造成不稳定的影响。【《工伤事故赔偿协议书》、《收据》、《授权委托书》等】
二、事故相关情况
（一）涉事相关单位基本情况
1．广州宝讯新材料科技有限公司为事故发生地（广州市从化区鳌头镇鳌头工业基地星业路）的厂区业主，类型：有限责任公司（法人独资），成立时间：2013年12月16日，公司住所：广州市从化区明珠工业园建设南路125号101，法定代表人：文忠菊（广州宝讯新材料科技有限公司负责人、安全生产第一责任人）（业主方），经营范围：研究和试验发展。证据：【广州宝讯新材料科技有限公司营业执照、文忠菊询问笔录等】
2．广州市磊蒙机械设备有限公司为广州宝讯新材料科技有限公司厂区厂房的租用方，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立时间：2009年05月04日，公司住所：广州市从化区明珠工业园明珠大道北吉祥大道8号（1号厂房），公司负责人：文忠菊（安全生产第一责任人、安全生产主要负责人），经营范围：批发业，公司安全管理人员：谢红峰（广州市磊蒙机械设备有限公司厂长）。2017年10月1日，广州宝讯新材料科技有限公司与广州市磊蒙机械设备有限公司签订《房屋借用协议书》，出借方：（甲方）广州宝讯新材料科技有限公司，借用方：（乙方）广州市磊蒙机械设备有限公司；借用时间：2017年10月1日至2019年12月31日；乙方向甲方借用甲方在从化市鳌头镇龙星村地段（鳌头工业基地星业路）的厂区厂房作为临时经营场所使用场地，甲方无偿将该场所借给乙方。【证据：广州市磊蒙机械设备有限公司营业执照、任命书、《房屋借用协议书》、文忠菊询问笔录等】
（二）事发施工工程情况
1．2018年12月20日，广州市磊蒙机械设备有限公司与陈秋华签订《广州市磊蒙机械设备有限公司（设备基础施工）合同书》。合同甲方：广州市磊蒙机械设备有限公司，合同乙方：陈秋华（个人）；工程名称：广州市磊蒙机械设备有限公司设备基础施工项目；工程地点：广州市从化区鳌头镇鳌头工业基地星业路；工程承包范围：乙方根据甲方提供的设备基础图纸建设施工以及甲方要求完成甲方五个设备基础的建设施工工程，该合同工程款为人民币65万元整。
甲方在施工期间委派杨章良为该项目的专职安全管理人员，负责对该项目的安全监管工作。2019年3月，陈秋华组织施工队到1号厂房内进行设备基础建设工程施工。2019年4月21日，陈秋华施工队完成广州市磊蒙机械设备有限公司的设备基础建设施工工程。2019年5月10日，陈秋华发现1号厂房200镗床水箱基坑位置有渗水现象。2019年5月21日，陈秋华和刘丛友（死者）在1号厂房200镗床水箱基坑位置旁开挖土坑对水箱基坑进行防水补漏作业，在开挖土坑作业过程中发生坍塌事故。【证据：《广州市磊蒙机械设备有限公司（设备基础施工）合同书》、文忠菊、杨章良、陈秋华笔录等】
2．经查，根据建设部《建筑工程施工许可管理办法》（建设部令第42号）第二条的规定，广州市磊蒙机械设备有限公司的设备基础建设工程不是广州宝讯新材料科技有限公司1号厂房建筑的配套设备。建筑的配套设备是指通风空调设备、建筑消防设备、建筑电气安装设备等，是在原建筑设计图纸范围内的建筑内容，所以广州市磊蒙机械设备有限公司的设备基础建设工程不需到建设行政主管部门办理施工许可。【证据：《广州市从化区住房和城乡建设局关于广州宝讯新材料科技有限公司1号厂房安全生产事故的有关情况说明》、《建筑工程施工许可管理办法》（建设部令第42号）等】
3．经查，根据《广州市住房和城乡建设局广州市规划和自然资源局广州市城市管理和综合执法局广州市应急管理局关于印发广州市加强临时性建筑工程和限额以下小型工程建设管理工作的通知》（穗建规字〔2019〕4号）文件精神，广州市磊蒙机械设备有限公司的设备基础建设工程不属建筑工程，也不是临时性建筑，且工程投资总额远超30万，所以该设备基础建设工程不属于限额以下小型工程，也不需要向属地管委会基建部门报备。【证据：《广州市从化区住房和城乡建设局关于广州宝讯新材料科技有限公司1号厂房安全生产事故的有关情况说明》、《广州市住房和城乡建设局广州市规划和自然资源局广州市城市管理和综合执法局广州市应急管理局关于印发广州市加强临时性建筑工程和限额以下小型工程建设管理工作的通知》（穗建规字〔2019〕4号）等】
（三）事故死亡人员情况
刘丛友（死者），男，1953年5月30日出生，汉族。事发时刘丛友在开挖土坑（深约2．5米、宽约0．8米）对设备基础基坑进行防水补漏作业过程中被塌方的风化石头砸中头部，因颅脑损伤，经抢救无效证实死亡。【证据：刘丛友《死亡医学证明》、文忠菊、杨章良、陈秋华笔录等】
（四）事故现场情况
事发地点位于北纬23＆deg；8′21″东经113＆deg；26′16″，现场可见一标准钢结构厂房，厂房内堆放着大量机械设备。事发地点位于广州市磊蒙机械设备有限公司1号车间200镗床水箱基坑，该位置存在渗水的现象。事发现场可见开挖的土坑有明显坍塌迹象，事发位置旁有一条电缆沟，刘丛友（死者）工作的位置旁有电缆、铁锹、水泥板、电缆沟碎块等杂物。【证据：《现场勘查笔录》（穗从安监管勘字〔2019〕第A002号）、《现场图片》、陈秋华笔录等】
三、事故调查情况
（一）经查，广州市磊蒙机械设备有限公司未对刘丛友等作业人员进行安全生产教育培训并作记录；未按要求督促刘丛友等作业人员按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未督促施工负责人陈秋华按规定在对200镗床水箱进行防水补漏用的土坑两侧设置安全支护等施工防护措施；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除生产安全事故隐患。【证据：文忠菊、谢红峰、杨章良、陈秋华等笔录】
（二）经查，根据《建筑基坑支护技术规程》的要求，陈秋华在5月20日挖好土坑并对200镗床水箱进行防水补漏前需根据实际情况设置支护等安全措施。经查实，陈秋华作为施工负责人未按规定在对200镗床水箱进行防水补漏用的土坑两侧设置安全支护等施工防护措施；未按要求督促刘丛友等作业人员按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未检查该施工工程的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。【证据：文忠菊、杨章良、陈秋华笔录、《建筑基坑支护技术规程》等等】
（三）经查，广州市磊蒙机械设备有限公司负责人文忠菊（安全生产第一责任人）未组织制定并实施设备基础建设工程施工工人的安全生产教育和培训计划；未督促、检查该施工工程的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。【证据：文忠菊、谢红峰、杨章良、陈秋华笔录、任命书等】
（四）经查，广州市磊蒙机械设备有限公司车间主任杨章良，作为现场安全管理人员未按要求督促刘丛友等作业人员按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未督促施工负责人按规定在对200镗床水箱进行防水补漏用的土坑两侧设置安全支护等施工防护措施；未检查该施工工程的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。【证据：文忠菊、谢红峰、杨章良、陈秋华笔录等等】
（五）经查，刘丛友（死者）安全意识淡薄，为了对200镗床水箱基坑进行防水补漏，在未对两侧设置安全支护等施工防护措施的土坑中进行开挖土方作业；未按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违章作业。【证据：文忠菊、谢红峰、杨章良、陈秋华等笔录】
（六）经查，根据《中华人民共和国安全生产法》第八条第三款规定，乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。明珠工业园管委会作为事发单位所属区域的监管单位，未做好对本行政区域生产经营单位建设工程安全生产状况的监督检查工作，未认真履行建设工程安全生产属地监管责任。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
刘丛友（死者）安全意识淡薄，为了对200镗床水箱基坑进行防水补漏，在未对两侧设置安全支护等施工防护措施的土坑中进行开挖土方作业；未按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违章作业，是造成本次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1．广州市磊蒙机械设备有限公司设备基础建设工程施工负责人陈秋华未按规定在对200镗床水箱防水补漏用的土坑两侧设置安全支护等施工防护措施；未按要求督促刘丛友等作业人员按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未检查该施工工程的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。
2．广州市磊蒙机械设备有限公司未对刘丛友等作业人员进行安全生产教育培训并作记录；未按要求督促刘丛友等作业人员按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未督促施工负责人陈秋华按规定在对200镗床水箱防水补漏用的土坑两侧设置安全支护等施工防护措施；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）广州市磊蒙机械设备有限公司，作为事发工程的建设方，未对刘丛友等作业人员进行安全生产教育培训并作记录；未按要求督促刘丛友等作业人员按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未督促施工负责人陈秋华按规定对200镗床水箱防水补漏用的土坑两侧设置安全支护等施工防护措施；未做好施工现场的安全监管，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第二十五条第一款及第四款、第三十八条第一款、第四十二条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。
（二）文忠菊，作为广州市磊蒙机械设备有限公司的主要负责人和安全生产第一责任人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议由区应急局依法给予行政处罚。
（三）陈秋华，作为广州市磊蒙机械设备有限公司设备基础建设项目工程施工负责人，未按规定对200镗床水箱防水补漏用的土坑两侧设置安全支护等施工防护措施；未按要求督促刘丛友等作业人员按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未检查该施工工程的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第二十五条第一款及第四款、第三十八条第一款、第四十二条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。
（四）杨章良，作为广州市磊蒙机械设备有限公司车间主任和现场安全管理人员，未按要求督促刘丛友等作业人员按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未督促陈秋华按规定对200镗床水箱防水补漏用的土坑两侧设置安全支护等施工防护措施；未检查该施工工程的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。其行为对事故的发生负有一定的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第四十二条的规定，建议由广州市磊蒙机械设备有限公司根据公司规章制度和管理规定对杨章良进行处理，并将处理结果报区应急局。
（五）刘丛友，作为施工人员，为了对200镗床水箱基坑进行防水补漏，在未对两侧设置安全支护等施工防护措施的土坑中进行开挖土方作业；未按照使用规则佩戴及使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违章作业，是造成本次事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡，免除对其责任追究。
（六）明珠工业园管委会，作为属地监管单位未认真履行好建设工程安全生产属地监管职责。责成明珠工业园管委会对本单位相关部门和工作人员的履职情况进行自查，并进一步明确单位内部监管责任分工。自查情况和责任分工于60天内报从化区安委会。
六、事故防范措施
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管原则和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：
（一）按照属地监管职责，明珠工业园管委会要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内各类建设项目的安全巡查力度，督促各类建设项目加强安全管理，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。
（二）按照行业监管职责，区住房和城乡建设局要抓好所属行业的各类建设项目的监管工作，加强日常监管工作，督促施工单位加强安全生产管理及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。
（三）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项的规定，广州市磊蒙机械设备有限公司要聘请有资质的安全评价机构对事发工程开展现状安全评价，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区应急局备案。
（四）按照“四不放过”的原则，广州市磊蒙机械设备有限公司要对相关人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，加强作业人员的安全培训教育，采取可靠的安全防护措施，加强日常监管检查力度，排查安全隐患，确保生产安全。
（五）各镇（街）、园区及各有关部门应汲取事故教训，严格履行行业及属地监管职责，抓好所属行业及所属辖区内的各类建设项目的监管工作，督促施工单位加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。