广东东莞大岭山镇“8.18”一般物体打击事故调查报告
2019年8月18日中午12时左右，位于大岭山镇连平村连平圩九巷五号一民房进行拆除施工时发生一起物体打击事故，造成一名建筑工人当场死亡。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年8月20日，东莞市人民政府成立了由大岭山镇应急管理分局、监察室、总工会、公安分局、住建局、连平村委会等有关负责同志参加的大岭山镇“8·18”一般物体打击事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）建筑物情况
该建筑物位于大岭山镇连平村连平圩九巷五号一民房，占地面积约100平方米，楼高3层半。该民房四周搭设脚手架和立网，事发时，该民房正进行主体拆除（图一）。事故民房一楼地面堆有大量天花板碎片以及倒塌的房梁部件（图二），现场留有掉下的铁锤和死者佩戴的草帽（图三）。该民房三楼横梁上有倒塌的房梁部件，该横梁距离一楼地面高6米（图四）。事故现场附近无监控摄像头，无事故发生过程的监控视频。
图一发生事故的民房照片
图二一楼地面天花板碎片及倒塌的房梁部件照片
图三现场留有掉下的铁锤和死者佩戴的草帽照片
图四民房三楼横梁上倒塌的房梁部件照片
（二）人员基本情况
任显学，死者，男，年月日出生，岁，族，身份证号码：，身份证地址：重庆市。系该拆除工程的作业人员之一，负责敲墙及切割房梁和钢筋。
王连福，屋主，男，年月日出生，岁，族，身份证号码：，住址：广东省东莞市，身份证地址：广东省东莞市。系该涉事民房屋主。
周胜旺，男，年月日出生，岁，族，身份证号码：，住址：东莞市。身份证地址：湖南省宁远县。系该拆除工程承包方和转包方。
蒋新红，男，年月日出生，岁，族，身份证号码：，住址：东莞市，身份证地址：湖南省江永县。系该工程分包方，未参与现场施工。
谢远法，男，年月出生，岁，族，身份证号码：，住址：东莞市，身份证地址：重庆市云阳县。系该拆除工程的作业人员之一，负责打墙拆砖。
事故经过提及的另一名工人，此人为死者任显学联系的，与事故其他相关人员不相识，且在事故发生的第一时间，在房屋一楼看过现场后就走了。与之一起作业的谢远法无法得知他的姓名和联系方式，故无此工人笔录。
（三）事故工程基本情况
1、该民房的屋主为王连福，因房屋漏水准备拆旧建新。2019年7月份，王连福在完成房屋的报建手续后（该民房拆除工程未在镇住建局办理报备手续），联系包工头周胜旺，将房屋拆除工程承包给周胜旺，两人达成口头协议，总费用3.5万元，包含拆平房子、清空地基石头、清除建筑垃圾，双方约定房子拆完之后一次性付款。
2、包工头周胜旺承接该房屋拆除工程后，将拆除房屋主体工程口头以2.5万价格分包给蒋新红，周胜旺负责搭排栅和挖地基的作业，蒋新红负责找工人拆平房子、发放工人工资等事宜。
3、蒋新红有固定的施工队伍，在本次施工中，任显学为蒋新红临时聘请的人员，任显学随后又联系了谢远法和另外一位工人，三人一起负责现场施工，任显学告知谢远法工资由蒋新红发放，每天400元，拆完房子后一次性支付，蒋新红同时支付了施工工人的住宿及日常饮水的费用。
二、事故发生经过、救援和善后情况
（一）事故发生经过
2019年8月18日中午12时许，任显学、谢远法和另外一名工人在该事故民房的三楼进行房屋主体拆除，谢远法和另外一名工人在房屋靠近马路的这一边作业，两人的工作是负责把墙面的砖敲下来，任显学独自一人在房屋靠近里面的地方作业，当时正在切割房梁上的钢筋。突然谢远法听到任显学大叫了一声，随后谢远法和另外一名工人到一楼察看，发现任显学头部已经没有了，血从脖子里边喷出来，下半身被砖块压住。施工时死者戴着草帽。谢远法立即拨打了110和120。大概20分钟后救护车到达现场，经医护人员诊断任显学当场死亡，尸体由殡仪馆拉走。
（二）应急救援情况
接到事故报告后，大岭山镇应急管理分局、大岭山连平派出所、连平村委会等部门获悉事故情况后，迅速赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善后处理工作，并责令该工地停止施工，未造成次生事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2019年8月20日，东莞市人民政府依法成立了事故调查小组。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故善后处理
事故发生后，连平村委会积极协调屋主王连福，承包方周胜旺、蒋新红与死者任显学家属三方之间的沟通协商，做好相关善后处理工作，2019年8月24日将死者遗体火化，2019年8月26日与家属达成赔偿协议。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）死亡人员情况
该起事故造成一人死亡，死者任显学，男，年月日出生，岁，族，身份证号码：，身份证地址：重庆市云阳县，死亡原因：特重型开放性颅脑损伤。
（二）直接经济损失
经评估，截至目前，事故共造成直接经济损失约85万元。
四、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并聘请专家对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
任显学在9米高的平台从事拆除工作，不具备相应的高处作业资质，安全意识淡薄，未佩戴安全帽、安全绳等安全防护用品，上岗冒险作业，在三楼房梁上切割钢筋时，因房梁倒塌，导致任显学从三楼摔到一楼地面，倒塌的房梁部件砸到任显学头部，造成任显学死亡。
（二）间接原因
1.周胜旺将工程发包给不具备安全生产条件的个人，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，未建立生产安全事故隐患排查治理制度。
2.蒋新红作为大岭山镇连平村连平圩九巷五号民房拆除工程的施工方，未对施工人员进行安全培训，施工人员安全意识淡薄，未充分认识房屋人工拆除施工的危险性，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未安排安全管理人员对建筑物拆除作业进行监督,未为施工人员配置安全帽、安全绳等安全防护用品，未采取相应的安全防护措施。
（三）事故性质认定
经事故调查组认定，该事故是一起由于作业人员安全意识淡薄，冒险作业而导致发生的一般生产安全责任事故。
五、相关单位履行职责情况
（一）大岭山住建局，作为建筑工程的监管单位，2019年初，镇住建局统筹镇村力量，招募65人组建村建分片监督队伍，将全镇23个村（社区）划分4个责任片区，并由4个安监组骨干担任片长，强化常态化网格管理，特别是在施工关键环节加强现场巡查和指导。并对队员举办了4期业务知识培训，包括课件培训和施工现场的现场指导。为规范民房监管和强化各主体责任，镇住建局制定了《大岭山镇民房工程施工安全隐患告知书》和《施工现场问题处置流程及措施》，直至2019年8月31日，在全镇范围内开展在建民房工程检查，共行动共出动60602人次，共检查民房25048栋次，圩镇片区检查了7371栋次，马蹄岗片区检查了5436栋次，杨屋片区检查了7039栋次，连平片检查了5204栋次。对存在安全隐患的工程签发文书1426份，发现违法建设行为267宗，违章作业行为223宗，并将相关违建信息及时函告镇综合执法分局进行处理。制定了《大岭山镇简易工程装饰装修登记表》和《大岭山镇简易工程拆除登记表》，要求工程开工前要提交相关资料，包括施工单位资质、施工方案、施工合同、保险、作业人员身份证和操作证等等，并向拆除施工单位及业主提出拆除工程和装饰装修工程相关施工安全规范要求，要求先提交给村委会审核通过后，再提交镇住建局审核登记。
在此次事故事发前，镇住建局并没有收到相关单位办理拆除登记的资料，属于野蛮施工。
调查中未发现大岭山镇住建局存在履职不到位的情况。
（二）连平村委会，作为事故发生属地主管部门，大岭山镇连平村委会综合管理办公室设有综合管理巡查员5人，共分2个片区对本辖区进行巡查，每个片区巡查员2名，办公室组长1名。巡查员主要负责本辖区内所有在建民房和果园林地的巡查，每个工作日发出2人次对本村80多宗在建民房进行巡查，今年以来巡查次数累计100余次，对在建建筑存在安全施工隐患的发出责令停工整改通知书20多份。今年以来连平村委会召集在建民房业主、包工头进行了2次建筑安全培训会议。该涉事民房是连平村拆旧建新工程，有齐全的报建手续，但在拆旧时并没有向村委会进行提前的报备和购买相关的安全保险。
调查中未发现大岭山镇连平村委会存在履职不到位的情况。
六、事故责任认定及有关责任人处理意见建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大岭山镇“8·18”一般物体打击事故有关责任人员及单位作如下处理：
（一）相关单位及人员处理建议
1、任显学安全意识淡薄、不具备高空作业资质，冒险作业，未配戴安全帽、安全绳，施工时单独一人作业，现场无人员监督，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于任显学在本次事故中已死亡，建议不再追究其责任。
2、周胜旺长期从事建设工程相关工作，与房屋业主约定工程情况，进行施工作业，违反建筑法律相关规定无资质承揽工程，并转手将工程发包给不具备安全生产条件的个人进行营利；未与蒋新红签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未进行安全协调管理；未对工程定期进行安全生产检查；未建立生产安全事故隐患排查治理制度。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。
3、蒋新红长期从事建设工程相关工作，并在本项目中聘请人员，约定工资，安排住宿，从事具体的生产经营活动的管理工作，在本项目中构成生产经营单位。作为拆除工程的分包方，违反《中华人民共和国建筑法》相关规定，无资质承揽工程；未对施工人员进行安全培训；未为施工人员配发劳动防护用品并监督其佩戴使用；未充分认识房屋人工拆除施工的危险性，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取相应的安全防护措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。
4、王连福未按规定到镇规划建设部门进行拆除工程报备，以及存在违反建筑相关法律法规的行为，建议由住建部门依照有关法律法规对其作出处理。
（二）其他处理意见
事故涉及其他法律责任，如相关的民事侵权法律责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。
七、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，建议相关行政部门督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，要落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
（一）各级建筑施工单位要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度。拆除工程开工前，应根据工程特点、构造情况、工程量等编制施工组织设计或安全专项施工方案。加强对承包工程和施工现场安全管理，现场安排安全管理人员对建筑拆除作业进行监督落实并严格执行安全操作规程，严禁违规操作、违章指挥。要切实加强从业人员安全生产教育，充分认识拆除作业中存在的危险，进一步强化施工安全意识，把安全生产责任落实到岗位、落实到个人，自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，及时制止违规作业发生，确保安全生产。
（二）建筑监管部门要加强对项目施工单位的安全管理，严格审核施工项目负责人资格。一是严格落实拆除登记。各村（社区）要严格落实民房拆除备案制度，必须要求村民民房拆除前必须先填写《大岭山镇简易工程拆除登记表》向村委会提交资料审批，通过后再向镇住建局办理报备登记，再由村建监督员负责落实监管。二是吸取教训，加强管理。要求各村（社区）和村建监督队伍吸取事故经验教训，督促施工单位认真履行安全管理职责，落实各项安全措施，切实做好拆除工程安全管理工作，防止同类型事故的再次发生，如：加强现场施工督导，督促做好现场围闭，禁止非施工人员进入施工区域；拆除施工作业人员在施工中必须按规定佩戴安全帽、安全带，不得冒险作业；禁止无相关资质的单位或个人承接拆除施工业务；禁止出现不按施工顺序或流程的施工行为等。三是严格执法，严肃处罚。对于拆除施工现场存在安全隐患，且拒不整改的施工主体，将不予办理新的建设工程备案手续；情节严重的，提请相应行政处罚，杜绝各类违章违规行为。
3. 连平村委会要认真汲取这次事故教训，按照管行业必须管安全的要求，对全村所有在建项目进行全面检查，深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，加大隐患整改治理力度，坚决打击非法违法建设行为。要加强对建筑企业和施工现场的安全监管，督促建筑施工、监理、设计单位落实安全生产主体责任，重点整治对危险性较大的分部分项工程不制定安全操作规程、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等现象，整治施工管理人员无资质上岗等行为。对未及时发现隐患或限期内隐患未整改、违法违规可能导致事故发生、以及对隐患排查治理监督不力的施工单位，要依法采取责令停止建设、实施行政处罚等措施，对不履职或履职不到位的有关人员依法追究责任。