江苏昆山周市镇昆山英杰尔机械设备有限公司“1.26”触电事故调查报告
2019年1月26日18时15分左右，位于周市镇优比路367号8号楼的昆山英杰尔机械设备有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局（原昆山市安全生产监督管理局）成立了周市镇昆山英杰尔机械设备有限公司“1.26”触电事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，周市镇副镇长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市监委、市总工会、市应急管理局、周市镇相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
昆山英杰尔机械设备有限公司是一家有限责任公司，住所：昆山市花桥横塘路99号3号房，实际经营地址为周市镇优比路367号8号楼，法定代表人：丁建华，成立日期：2015年9月16日，经营范围：机械设备、金属制品、五金配件的生产及销售；货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2016年12月1日，昆山英杰尔机械设备有限公司与昆山市圆梦五金电泳厂签订了《房屋租赁合同》，租用昆山市圆梦五金电泳厂进行生产。双方签订了《承包（租赁）安全生产管理协议》，明确了各自的安全生产管理职责。
（二）现场勘查情况
1、电源进线电压为380V,实际测量出交流电压为413V。
2、直流电泳线电压正常工作时为直流80-90V,在变压器控制柜上有可调节直流电压的旋钮，但无法显示实际的直流电压。
3、电泳线变压器进线三相四线，无接地线。
4、在变压器上未见要求的工作电压标识。
5、作业现场未见安全操作规程，未见警示标志。
6、电泳槽为船型槽，宽度为1.2米，深度为1.6米，长度为12米，前后3米处各有45度斜坡过渡，输送链进槽和出槽的角度为30度。
二、事故经过及应急处置情况
2019年1月26日18时10分，昆山英杰尔机械设备有限公司员工郭开雷来到电泳槽边进行作业，主要作业内容为调整工件进槽的位置及晃动工件消除工件上的气泡。
18时13分，郭开雷开始晃动工件以消除工件上的气泡，18时15分，在晃动工件的过程中工件卡住，郭开雷双手探入电泳槽内进行处理，在处理的过程中发生触电，同时郭开雷身体被输送链挤入电泳槽内，遭受连续电击。
18时23分，昆山英杰尔机械设备有限公司员工冯红宽发现郭开雷，并找来其他员工将其救出，后经送至昆山市周市人民医院抢救无效后死亡。
三、监管履职情况
2018年周市镇党委政府与各安委会成员单位签订安全责任书，委托四家第三方安全机构对800家重点企业开展上门安全检查，要求网格员对辖区内企业按照分级分类确保一年内不少于四次检查，发放安全生产和职业卫生告知书，签订安全生产和职业卫生承诺书。
昆山英杰尔机械设备有限公司承租昆山圆梦五金电泳厂一条电泳线，周市镇安监办安全科及网格员分别于2018年3月8日、4月8日、9月6日、10月17日、11月5日、11月27日、12月10日对昆山圆梦五金电泳厂进行安全检查，检查过程中也同时对昆山英杰尔机械设备有限公司进行检查，检查单均以昆山圆梦五金电泳厂为抬头，要求企业落实安全生产主体责任，严格落实各项规章制度，于10月30日向昆山英杰尔机械设备有限公司发放了进博会期间相关文件，于11月15日对昆山英杰尔机械设备有限公司开具了外包项目、危化品使用、动火作业、隐患排查治理和全员教育培训、安全责任制落实情况、安全设施和职业病防护设施“三同时”检查单。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（1）事故中死亡人员
郭开雷，男，39岁，江苏昆山人，身份证号码：3208211980****6515。
（2）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为130万元（包括丧葬费用、一次性补偿、直系亲属抚恤费等）。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
郭开雷在设备未断电的情况下，双手探入电泳槽内进行处理，导致触电。
（二）间接原因
1、昆山英杰尔机械设备有限公司未制定完善的安全操作规程，未对员工进行安全生产教育和培训，未在电泳槽周边设置隔离防护设施。
2、昆山英杰尔机械设备有限公司主要负责人丁建华未履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制定，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除电泳槽生产过程中存在的事故隐患。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，周市镇昆山英杰尔机械设备有限公司“1.26”触电事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1、郭开雷在设备未断电的情况下，双手探入电泳槽内进行处理，导致触电死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于郭开雷已在事故中死亡，建议不追究郭开雷责任。
2、昆山英杰尔机械设备有限公司未制定完善的安全操作规程，未对员工进行安全生产教育和培训，未在电泳槽周边设置隔离防护设施，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山英杰尔机械设备有限公司进行行政处罚。
3、丁建华，昆山英杰尔机械设备有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制定，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除电泳槽生产过程中存在的事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对丁建华进行行政处罚。
4、昆山英杰尔机械设备有限公司擅上电泳设备，建议昆山市环保局进行核查处理，并将处理结果反馈事故调查组。
七、事故整改和防范措施建议
1、督促企业严格安全生产主体责任。昆山英杰尔机械设备有限公司要吸取事故教训，举一反三，开展全员事故警示工作。要严格落实安全生产主体责任，做好电泳槽的安全防护，扎实推进风险辨识管控，深入开展隐患排查治理。强化完善安全生产规章制度、操作规程，并全面落实员工的安全生产教育和培训工作。
2、做好事故警示教育工作。周市镇人民政府要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。周市镇综合执法局（安全办）要加强对辖区生产经营单位的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。