贵州毕节织金8▪3特种设备事故调查报告

一、事故基本情况

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位经营情况

    事故发生单位名称：织金县广场儿童游乐场；经营场所：织金县双堰街道办事处大府头广场；营业执照注册号：520524600504678；注册日期：2015年3月10日；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营范围：儿童游乐设备。2018年营业收入共计30万元。

场地由织金县广场儿童游乐场与织金县千亿物业管理公司于2006年5月1日第一次签订场地租赁合同而使用，使用期限为5年，租金每年3000元人民币，至2011年4月30日止；第二次租赁合同签订日期为2010年12月31日，使用期限为15年，租金每年3000元人民币，自2011年5月1日起至2026年4月30日止。合同明确规定一切安全责任由织金县广场儿童游乐场负责。

 （二）发生事故设备的情况

设备名称：立环跑车，设备型号：JKC-LO,产品类别：架空游览车类，出厂编号：287，设备级别：C级，运行速度：（6-7）km/h,跑车数量：16台，轨道全长：74m，轨道运行最高点：2m，出厂日期：2014年09月30日，设计寿命：8年，使用登记证编号：游32黔F0001（15），注册代码：63205224252014110001，制造单位和安装单位均为武汉市福特游乐设备有限责任公司，制造许可证：TS2610071-2017,最近检验日期：2019年01月11日，检验结论：合格，检验报告编号：DY-201901-AJ1-0011，检验机构：贵州省特种设备检验检测院。

三、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

2019年8月3日17点15分许，有几个大人带着小孩来到织金县双堰街道办事处大府头广场游玩立环跑车。其中有一个小男孩名叫邓熙晨，事故发生时三周岁零三天，由他的母亲陈欢陪伴而来，由邓熙晨独自一人乘坐立环跑车。当立环跑车运行到第五圈的时候，邓熙晨乘坐的立环跑车刚好处于上坡的位置处，其从安全束缚装置（安全带）里面爬出来，跌倒在立环跑车轨道上，被后面驶过来的另一辆跑车碾压在轨道上面推行了5.4m。当时的设备操作员王跃武未按要求坚守在岗，而是站在进立环跑车游乐场地的门边，听到有小孩跌倒的喊声之后才迅速跑过去按下急停按钮，把车子停了下来。王跃武和另外一个工作人员把碾压小孩的车子挪开，迅速将孩子抱起来乘坐出租车送到织金县人民医院进行治疗。

（二）应急救援情况

事故发生后，经营者王跃武和另外一个工作人员把碾压小孩的车子挪开，并报“110”和“120”，在“110”和“120”人员未到情况下，迅速将孩子抱起来送到织金县人民医院进行救治，整个过程未向织金县市场监管局报告。织金县市场监管局相关人员从有关渠道知道发生事故后，紧急向县政府分管领导汇报，并及时赶赴事发现场（此时公安已封锁现场）及医院，参与有关伤者家属安抚并与公安人员一道对经营者王跃武进行调查。毕节市市场监管局特种设备安全监察科负责人许宗兵当天晚上大约9点钟获悉发生事故后，向织金县市场监管局特种设备监管负责人及分管领导了解基本情况并立即向单位分管领导和主要领导汇报，按照主要领导李洪应同志安排，在分管领导李卫同志带领下，与毕节市特检所所长陈世林一行三人当晚23时30分到达事发现场，立即指导事故后续处置事宜并对事故现场开展初步勘察。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

经织金县人民医院初步诊断，出事小孩邓熙晨伤势严重。为失血性休克和多处受伤（右侧开放性多发肋骨骨折、右侧开放性血气胸、右侧胸壁皮肤裂伤、右肩关节开放性半脱位、右肩部皮肤裂伤、颜面部皮肤撕脱伤、肝脏外露、开放性腹部损伤、腹壁软组织挫伤并缺损）。

（二）设备损坏情况

经现场勘查，发生事故的设备除立环跑车轨道护栏部分脱落外，立环跑车设备本体未损坏。

   （三）直接经济损失情况

无

五、事故原因及性质

（一）现场勘查情况：经现场勘查，未见事故立环跑车铭牌，护栏部分掉落，安全束缚装置（安全带）私自改装过。

    （二）调查情况

    经毕节市人民政府批准，由毕节市市场监管局单独成立织金县“8•3”特种设备事故调查组，对事故原因开展调查勘察。事故调查组依法对事故相关人员进行了调查取证。调查组先后对经营者王跃武，织金县市场监管局特种设备安全分管领导白正荣、特种设备安全监察股负责人龚文道（2019年5月起临时负责）、特种设备安全监察股股长王震（2019年5月起按照当地政府要求脱钩驻村开展脱贫攻坚工作）、对贵州省特种设备检验检测院检验员张富春、胡杰，报告审核人符杰等人员开展了事故调查。

对王跃武的调查及资料查阅、询问情况：织金县广场儿童游乐场制定有特种设备安全管理小组职责、设备操作流程、特种设备事故应急预案、设备管理与维修制度等，但有的制度与其现场实际不符（如事故救援预案中有溺水的应急措施，但现场勘查并无水池、泳池等，有照抄照搬他人救援预案之嫌）；每日运行有检查记录，但从2017年5月以来的运行检查记录都没有批准人签字，且检查内容不全面（如游乐设施的安全束缚装置没有设置在检查内容表内）。私自改装立环跑车安全束缚装置（安全带）且未对乘坐的邓熙晨进行有效紧束。设备运行中擅离职守，未能及时处置，导致事故发生；同时该游乐场并未配备安全管理人员，仅有一人持有特种设备作业人员证，持证人：王跃武，作业项目代号：Y3，证件编号：130402197612171210，且该证已于2019年1月16日过期，并未复审。

    对白正荣、龚文道、王震的调查情况：发生事故的特种设备监管工作形成闭环，未发现渎职失职情况。

    对张富春、胡杰、符杰的调查情况：严格按照《游乐设施监督检验规程[2002]124号》、《大型游乐设施安全规范GB8408-2018》要求进行检验并审核依规出具报告，未发现违规检验行为。

（三）事故原因

1、直接原因：造成该起事故的直接原因是使用单位私自改装安全束缚装置（安全带），作业人员未按照相关要求对乘坐立环跑车的乘客进行有效紧束，致使安全束缚装置（安全带）失去束缚能力，对乘客起不到有效的安全保护。

2、间接原因：造成该起事故的间接原因是安全管理不到位，安全意识淡薄，作业人员无证且擅离职守，致使处置不及时，导致事故发生。

 （四）事故性质

按照事故直接原因和间接原因分析，该事故属于经营者王跃武违规私自改装安全束缚装置（安全带），且其作为作业人员，未按照相关要求对乘坐立环跑车的邓熙晨进行有效紧束，致使安全束缚装置（安全带）的束缚能力大大降低，对邓熙晨起不到有效的安全保护作用。同时安全管理不到位，安全意识淡薄，作业人员擅离职守，致使处置不及时，导致事故发生。故该事故属于责任事故。

六、责任认定及处理建议

本次责任事故，按照事故发生的直接原因和间接原因，织金县广场儿童游乐场负全部责任，事故责任者王跃武，职务为织金县广场儿童游乐场经营者，同时也是事故设备立环跑车的作业人员。

责任认定事实：王跃武作为经营者及立环跑车作业人员，一是私自改装安全束缚装置（安全带），立环跑车运行前未对乘客邓熙晨进行有效紧束，导致邓熙晨能脱离安全束缚装置（安全带）的束缚，跌倒在立环跑车轨道上，被后面驶过来的另一辆跑车碾压在轨道上面推行了5.4m；二是王跃武作为经营者及立环跑车作业人员，在设备运行过程中擅离职守，未坚守在规定的操作岗位，未能及时发现设备运行中各种安全问题，对邓熙晨脱离安全束缚装置（安全带）的束缚从而跌倒在立环跑车轨道上，不能及时进行紧急处置，被后面驶过来的另一辆立环跑车挤压在轨道上面推行了5.4m，造成严重伤害。充分证明其安全管理不到位，安全意识淡薄，预防和处置不及时，导致事故发生。

处理建议1：由织金县市场监管局对织金县广场儿童游乐场按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款作出行政处罚，罚款15万元人民币。同时要求其相应承担伤者邓熙晨的赔偿。

    处理依据：“《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条：发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：第一款：发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款”之规定。

处理建议2：由织金县市场监管局对织金县广场儿童游乐场经营者兼事故设备立环跑车作业人员王跃武按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款规定进行处罚，处以2018年度收入百分之三十的罚款共计9万元人民币。

    处理依据：“《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条：对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给与处分。第一款：发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定。

七、事故防范和整改措施建议

    建议：1、鉴于造成该起事故的直接原因是经营者王跃武对该立环跑车安全束缚装置（安全带）私自改装过，束缚能力大大降低，且护栏部分脱落，设备没有铭牌，该立环跑车使用寿命接近设计寿命。建议经具有相关资质的单位对其进行修理，确保所有的安全保护装置完整并且有效，同时完善该立环跑车的相关设备信息，经具有相关资质的检验检测机构检验合格以后方可投入使用。2、造成该起事故的间接原因是安全管理不到位，安全意识淡薄，作业人员擅离职守，致使处置不及时，导致事故发生。故需加强作业人员培训考核力度，依照相关规定取得相关管理人员和作业人员资质，提升作业人员技术水平和安全意识。3、织金县市场监管局应加大对全县范围内大型游乐设施监管力度及频次，防止同类事故发生。