浙江天乐新材料科技有限公司“3·14”物体打击事故调查报告
2019年3月14日16时左右，位于嵊州市经济开发区(浦口街道)的浙江天乐新材料科技有限公司发生一起物体打击事故，一名职工被低压铸造机上模具打击当场死亡。
事故发生后，嵊州市应急管理局、市经济开发区（浦口街道）管理委员会、市公安局浦口派出所等单位有关人员立即赶赴现场指导帮助事故处理工作，目前善后事宜已处理完毕。受嵊州市人民政府委托，由市应急管理局牵头，成立了由市总工会、市公安局、市应急管理局、市经济开发区（浦口街道）管理委员会等单位组成的事故调查组，对事故发生的原因、责任进行调查分析。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
浙江天乐新材料科技有限公司注册地址为嵊州市经济开发区天乐路28号，租赁浙江天乐集团有限公司3号厂房西区，经济类型为有限责任公司,法定代表人房明,成立于2012年5月29日,经营范围为:陶瓷金属复合材料及飞机、高铁、动车、特种车辆制动件的研发、生产、加工、销售；货物及技术进出口，主要从事轨道交通车辆轻量化制动盘的中试试生产。统一社会信用代码为91330683MA28939L4X。
浙江天乐集团有限公司注册地址为嵊州市经济开发区天乐路28号，经济类型为有限责任公司，法定代表人葛锦明，成立于2001年12月30日，经营范围为：生产、加工电声器材、音响设备等。统一社会信用代码为90330683146377388M。
浙江天乐新材料科技有限公司与嵊州市经济开发区（浦口街道）管理委员会签订了2019年度安全生产、消防安全工作目标管理责任书，公司内部签订安全生产责任书，公司制定了岗位安全操作规程，公司未能提供安全生产规章制度、2019年度安全生产检查记录、会议记录、教育培训记录等相关安全生产台账。
据调查，2017年1月17日，浙江天乐新材料科技有限公司与出租方浙江天乐集团有限公司签订房屋、场地及配套设施租赁合同及租赁厂房安全责任书，租期为两年。2019年2月20日，浙江天乐新材料科技有限公司与出租方浙江天乐集团有限公司重新签订房屋、场地及配套设施租赁合同，租赁期限为2018年9月1日至2019年8月31日，租金344160元，厂房位于嵊州市天乐路28号天乐工业园3号厂房西区，面积为1472平方米，以及8号办公楼四楼2间办公室，面积156平方米。浙江天乐集团有限公司对承租方浙江天乐新材料科技有限公司进行统一协调、管理，2018年度，浙江天乐集团有限公司对浙江天乐新材料科技有限公司安全检查4次，有相关检查记录。
事故设备情况：该设备为铝合金低压铸造机，型号为WFZJN-216，生产厂家为浙江万丰科技开发有限公司，制造日期为2012年11月，购买价格为110.32万元，有相关合格证明、使用说明书、购销合同，该设备为浙江天乐新材料科技有限公司所有。操作平台距离地面1.9米，上模具使用螺栓南北纵向固定，上模具长1米，宽1米，重量约1吨。
浙江天乐新材料科技有限公司职工工作时间为：上午8时至12时，下午13时至17时。
二、事故经过及救援情况
2019年3月14日8时，浙江天乐新材料科技有限公司负责人房明、车间主任王汉炯、职工张润、童化凯、石雪宁等人到公司上班，进行铝合金低压铸造机试模作业。16时左右，低压铸造机模具内铝水外溢，铝制制动盘半成品粘附在下模具上，王汉炯、张润等人用撬棍撬制动盘没有效果，张润擅自将车间内的行车（5吨）操作至低压铸造机上方，葫芦钢索操作至低压铸造机北侧，张润将吊钩固定在南侧刹车盘的边缘，钢索中段顶在上模具北侧，张润操作行车试图将粘附的制动盘吊起，吊了几次均没有成功，房明下令停工后离开车间。之后张润找来一个铁质的零件蹲在操作平台南侧用力敲击制动盘，敲了三四下，张润重心不稳后仰并顺势抓住低压铸造机上模具，上模具突然坠落，张润避让不及，随上模具坠落至地面，上模具压在张润身上，张润仰面躺在地上，头部、手部多处出血，呼之不应，房明听到声响后立即返回车间。
房明、王汉炯等人发现后立即组织救援并拨打110、120电话，用行车将压在张润身上的模具移除，对张润的伤口进行止血，16时30分左右，120急救医生当场宣布张润死亡。嵊州市公安局非正常死亡尸体检验说明尸表检验分析意见：张润尸表现象符合颅脑损伤死亡。
三、人员伤亡及经济损失
这起事故造成一人死亡，死者：张润，男，42岁，户籍住址：浙江省嵊州市剡湖街道沙园村159号，身份证号: 330623197707273578。事故直接经济损失约80万元。
四、事故原因分析及性质
据调查，事故直接原因：张润安全意识淡薄，擅自使用行车排障并严重违反行车操作规程进行歪拉斜吊，导致低压铸造机上模具移位后坠落，直接导致发生本起事故。
事故间接原因：
1、浙江天乐新材料科技有限公司对员工严格执行安全操作规程督促、检查不力，对员工安全生产教育培训不到位，事故隐患排查整治不到位，给事故发生埋下隐患。
2、嵊州市经济开发区（浦口街道）管理委员会履行安全生产工作职责不到位，虽按规定对春节后企业复工复产安全生产工作、全国“两会”期间安全防范工作作了部署，对企业开展安全生产巡查，但未有效督促企业建立健全各类规章制度、落实节后复产复工全员安全教育培训、督促企业开展事故隐患排查治理，及时消除安全隐患。
综上所述，调查组认为这是一起作业人员违规作业导致的生产安全责任事故，事故类别属于物体打击事故，事故等级为一般事故。
五、事故责任分析及处理意见
1.死者张润安全意识淡薄,擅自违规操作，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中丧生不予追究其责任。
2.浙江天乐新材料科技有限公司安全生产责任落实不到位，安全生产教育培训不到位，事故隐患排查整治不到位，对职工严格执行安全操作规程督促、检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议市应急管理局对该单位依法作出相应的行政处罚。
3.浙江天乐新材料科技有限公司主要负责人房明作为企业安全生产工作的第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有管理责任，建议市应急管理局对其本人依法作出相应的行政处罚。
4.浙江天乐新材料科技有限公司安全管理员王汉炯，未有效制止作业人员违反操作规程的行为，违反了安全生产法律、法规有关规定，对事故发生负有管理责任，建议市应急管理局对其本人依法作出相应的行政处罚。
5.嵊州市经济开发区（浦口街道）管理委员会履行安全生产工作职责不到位，根据《嵊州市安全生产约谈暂行办法》的相关规定,建议由市安全生产委员会办公室对嵊州市经济开发区（浦口街道）管理委员会安全生产分管负责人进行约谈。
6.嵊州市经济开发区（浦口街道）管理委员会工作人员张国轩作为浙江天乐新材料科技有限公司的安全生产网格员，虽按规定对企业开展安全生产巡查，但未有效督促企业建立健全各类规章制度、落实节后复产复工全员安全生产教育培训、督促企业开展事故隐患排查治理，对事故发生负有一定的监管责任，建议嵊州市经济开发区（浦口街道）管理委员会根据有关规定对其本人进行责任追究。
六、防范措施及建议
1. 浙江天乐新材料科技有限公司要深刻吸取事故教训，建立健全各类规章制度,加强对职工安全生产教育培训，严格遵守安全生产操作规程和各项规章制度，加强安全管理，及时纠正违章违规操作，消除各类安全隐患。
2. 嵊州市经济开发区（浦口街道）管理委员会要按照属地管理的原则，切实履行安全生产监管职责，健全完善安全生产网格员队伍建设和巡查制度，加大对辖区内企业安全监管力度，扎实开展隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，提高企业安全生产本质水平，防止类似事故发生。
3. 有关部门要按照法律法规有关规定，根据“四不放过”的原则，做好事故责任单位和责任人的处理工作。