山东德州鼎峰煤炭有限公司“6·26”一般车辆伤害事故调查报告

2019年6月26日凌晨4时50分左右，平原县坊子乡辖区内德州鼎峰煤炭有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失107万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律规定和《山东省人民政府办公厅关于印发迎接建国70周年安全生产专项整治行动方案的通知》（鲁政办字〔2019〕94号）文件要求，市政府对该事故进行提级调查，成立了由市应急管理局牵头，平原县人民政府、市公安局、市总工会组成的德州鼎峰煤炭有限公司“6·26”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委市监委机关、市人民检察院派员参加，同时聘请2名专家，开展事故调查工作。

事故调查组经过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

德州鼎峰煤炭有限公司注册地址为山东省德州市平原县坊子乡工业园，注册资本2000万元，公司法定代表人：苏峰，现有职工15人。主营：煤炭批发、零售；仓储服务。

（二）事故车辆及作业环境情况

发生事故车辆为龙工（上海）机械制造有限公司制造的龙工品牌轮式装载机，车辆型号为LG855NT,车辆识别代号为LSH0855NCGB904099，为一辆柴油机械车，颜色为黄色，额定载质量为5000Kg，整备质量17000 Kg，功率162kW。公司内部设备编号：2#。装载机车况基本良好，前后工作照明等工作正常，后组合信号灯有故障。

作业车间照明灯具基本齐全，照度良好，夜间作业能见度良好，作业空间较狭窄。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

2019年6月26日凌晨4时25分左右，死者王建辉（货车车主，男，汉族，身份证号：130123197311102719，住址：河北省石家庄市正定县新城铺镇北王村永强东胡同3号）驾驶冀AFA450运煤车辆到达德州鼎峰煤炭有限公司厂区南车间，在过磅时磅房人员告知驾驶人员及押运员“在卸车过程中不得离开车辆，不得随意走动，需穿反光衣、戴安全帽”。然后冀AFA450运煤车辆进入厂区南车间指定卸车区域。德州鼎峰煤炭有限公司司机马立康驾驶6#轮式装载机开始卸货（当时王建辉扶着车门），当货车卸完车后，装载机司机张洪停驾驶2#轮式装载机将冀AFA450运煤货车推出卸车货位，然后运煤车辆停至指定区位清理卸货后残余货物。

4时50分左右，张洪停驾驶2#轮式装载机在刚卸车的货位区域进行堆煤作业，在堆煤作业倒车过程中将装载机后面的王建辉撞倒致其死亡。在涉事车辆左侧相距约15米的马立康首先发现2#轮式装载机后煤堆上躺着一个人，立即摁喇叭警示张洪停，同时用对讲机呼叫张洪停，随即下车并拨打了“120”急救电话。“120”医护人员接到报告到达现场后对王建辉进行现场抢救，确定其已无生命体征。

马立康发现事故后将事故情况报告德州鼎峰煤炭有限公司南厂区负责人石振成，石振成拨打“110”报警，同时报告德州鼎峰煤炭有限公司负责人苏峰，苏峰将事故情况上报坊子乡人民政府（以下简称“坊子乡政府”），坊子乡政府报至平原县应急管理局，平原县应急管理局上报德州市应急管理局。

三、事故人员伤亡和经济损失情况

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失107万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

货车司机王建辉违反德州鼎峰煤炭有限公司装卸管理人员安全生产操作规程第2条“装卸过程中，驾驶人员和押运人员不得离开车辆并负责监装、监卸”规定，违规进入轮式装载机作业区，被正在堆煤作业的2#轮式装载机撞倒致其死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．德州鼎峰煤炭有限公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）从业人员安全意识薄弱。公司主要负责人、安全管理人员、煤场负责人、现场负责人对国家安全生产法律法规、各自的安全生产责任和公司制定的安全生产规章制度了解不全面，对公司存在的危险有害因素不熟悉，自我安全防护意识淡薄。

（2）安全生产规章制度和安全操作规程不健全。公司制定的安全操作规程未涵盖本单位生产经营全过程和全体从业人员，未针对公司实际制定相应安全生产规章制度和安全操作规程。 

（3）安全教育培训不到位。未按照《安全生产法》《生产经营单位安全培训规定》（国家安全监管总局令第3号）等法律法规要求对员工进行安全培训，安全培训只停留在会议上、口头上，新员工安全培训未严格按照三级教育的规定执行，员工经过口头交代注意事项后直接上岗作业。安全培训内容未贴合单位实际风险点，未按规定建立安全生产教育和培训档案，未对轮式装载机司机进行专业培训，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容和参加人员等情况。

（4）安全生产责任制度落实不到位。员工对各自应当履行的安全生产责任制度了解的不全面，并且未严格按照安全生产责任制度履行各自职责，公司未按要求对安全生产责任制度落实情况进行考核记录。

（5）组织事故隐患自查自纠不到位。轮式装载机作业现场周围未设置明显的安全警示标志，未采取有效的隔离措施。公司未按规定对安全生产管理制度制定和落实情况、人员遵守安全生产管理制度和操作规程情况、了解作业场所和工作岗位危险因素情况、掌握安全生产知识和操作技能情况以及人员的违章违纪行为及时发现和制止情况进行自查自纠，未按规定书面记录隐患排查治理情况。

（6）生产安全事故应急预案的编制演练不符合要求。公司未根据有关法律法规要求，结合本单位组织管理体系、生产规模和可能发生的事故特点，确立本单位的应急预案体系，并编制相应的应急预案，未进行过车辆伤害应急预案和现场处置方案的培训和演练，导致员工在事故发生时未能及时准确开展应急处置，没有能够在事故发生后对死者采取有效的救援措施。

2．坊子乡政府安全监管不到位。坊子乡政府对德州鼎峰煤炭有限公司负有安全生产属地监管职责。2019年4月22日，坊子乡政府安监办联合平原县安全生产综合执法大队第五中队（平原县应急管理局下属单位）对德州鼎峰煤炭有限公司开展了隐患排查工作，并将排查发现的问题移交给该公司，但德州鼎峰煤炭有限公司对问题没有整改到位。直到事故发生时，该公司仍存在没有对轮式装载机司机进行专业培训的记录，事故现场周围未设置明显的安全警示标志、未采取有效的隔离措施等安全隐患。

3．平原县应急管理局安全监管不到位。平原县应急管理局对德州鼎峰煤炭有限公司负有安全生产监督管理职责，制定了《平原县2019年度安全生产监督检查计划》，将德州鼎峰煤炭有限公司列为一般检查企业，随机抽查。2019年4月22日，平原县安全生产综合执法大队第五中队对德州鼎峰煤炭有限公司开展隐患排查工作，将发现的问题隐患移交给该公司后，未进行跟踪复查，存在安全监管不到位的问题。

4．平原县发展和改革局安排部署工作不够积极主动。根据2019年3月平原县县级机构改革后的职责划分，该局能源管理股负责全县煤矿安全监管、煤炭行业安全生产管理、煤炭经营监督管理工作。该局因权责清单尚未确定，至今尚未开展煤炭经营监督管理方面的工作，存在安排部署工作不够积极主动的问题。

（三）事故性质

事故调查组认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

（一）免予责任追究的人员

王建辉，男，46岁，群众，货车司机。安全意识薄弱，违反公司进出车辆管理制度和装卸安全生产操作规程有关要求，私自离开指定安全区域，违规进入轮式装载机作业区，被正在堆煤作业的轮式装载机撞倒并致其死亡，是事故发生的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）对事故单位和个人的处理建议

1．德州鼎峰煤炭有限公司主体责任落实不到位。从业人员安全意识薄弱、安全生产规章制度和安全操作规程不健全、安全教育培训不到位、安全生产责任制度落实不到位、组织事故隐患自查自纠不到位、生产安全事故应急预案的编制演练不符合要求，导致事故的发生。责成平原县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定，对德州鼎峰煤炭有限公司处35万元罚款。

2．苏峰，男，48岁，群众，德州鼎峰煤炭有限公司法定代代表人、总经理，负责公司全面工作。作为公司安全生产第一责任人，对国家相关安全生产法律法规和主要负责人安全生产责任认识不到位，安全意识薄弱，贯彻落实安全生产法律法规和公司安全生产主体责任不力，对公司相关部门人员落实安全生产责任制度、落实事故隐患排查治理、安全培训、组织编制演练生产安全事故应急预案等工作疏于管理，对事故发生负有主要责任，责成平原县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条的规定，对其处2018年度年收入30%的罚款。

3．张洪停，男，25岁，群众，德州鼎峰煤炭有限公司轮式装载机司机。驾驶轮式装载机时对作业场所周围疏于观察，未及时发现死者进入作业区域，对事故的发生负有直接责任，建议德州鼎峰煤炭有限公司与其解除雇佣关系。

4．孙风强，男，46岁，群众，德州鼎峰煤炭有限公司煤场生产厂长。未按照管生产必须管安全的要求落实安全生产管理责任，未按规定组织车间、班组对员工进行有针对性的切合车间、班组实际的教育培训，未对轮式装载机司机进行专业培训，未按制度规定组织开展事故隐患自查自纠，未组织员工进行车辆伤害事故的现场处置演练。对事故的发生负有重要责任，建议由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相关规定进行处理。

5．石振成，男，35岁，群众，德州鼎峰煤炭有限公司煤场南车间主任。未按规定对车间、班组员工进行教育培训；未对轮式装载机司机进行专业培训；未按制度规定组织车间级事故隐患自查自纠。对事故的发生负有一定的责任，建议由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相关规定进行处理。

6．马立康，男，25岁，群众，德州鼎峰煤炭有限公司煤场南车间员工。装卸作业现场管理监护引导不到位，作业现场未设置明显的安全警示标志，未采取有效的隔离措施，未及时发现死者进入轮式装载机作业区域，对事故发生负有一定责任，建议由德州鼎峰煤炭有限公司按照公司相关规定进行处理。

（三）对监管部门有关人员的处理建议

1．张涛，男，汉族，1980年10月出生，2000年1月参加工作，2002年7月加入中国共产党，2016年12月任平原县坊子乡副乡长，2016年12月至2019年5月协管安监办工作，2019年5月至今分管安监办工作。存在督促指导安监办开展工作不力问题，对事故发生负有领导责任。鉴于调查过程中能够主动配合组织说明情况并认真整改，同时妥善做好事故相关后续工作，建议由德州市纪委对其进行批评教育。

2．张颖慧，女，汉族，1990年12月出生，2012年8月参加工作，2015年10月加入中国共产党，2019年4月至今任平原县坊子乡安监办主任，负责督导检查平原县坊子乡辖区内企业的安全问题。存在监督检查工作不到位问题，对事故发生负有监管责任。鉴于调查过程中能够主动配合组织说明情况并认真整改，同时妥善做好事故相关后续工作，建议由德州市纪委对其进行批评教育。

3．陈青松，男，汉族，1981年10月出生，2005年2月参加工作，2011年5月加入中国共产党，2016年5月至2019年4月任原平原县安全生产监察大队第五中队中队长，2019年4月至今任平原县安全生产综合执法大队第五中队中队长，负责对平原县东片区（含德州鼎峰煤炭有限公司所在地）的企业进行执法检查，参与生产安全事故的调查。存在监督检查工作不到位问题，对事故发生负有监管责任。鉴于调查过程中能够主动配合组织说明情况并认真整改，同时妥善做好事故相关后续工作，建议由德州市纪委对其进行批评教育。

4．尹传涛，男，汉族，1979年4月出生，1998年11月参加工作，2002年11月加入中国共产党，2018年2月至2019年4月任原平原县经信局油区办副主任，2019年4月被划转至平原县发展和改革局，负责能源管理股工作。存在开展工作不够积极主动的问题，对事故发生负有监管责任。鉴于调查过程中能够主动配合组织说明情况并认真整改，同时妥善做好事故相关后续工作，建议由德州市纪委对其进行提醒谈话。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，事故调查组提出如下防范措施建议：

（一）认真吸取事故教训，全面开展隐患排查治理。德州鼎峰煤炭有限公司作为该事故的责任主体单位，要认真吸取事故教训，健全安全生产规章制度和安全操作规程，加强对轮式装载机司机的专业培训，结合该事故暴露出的其他问题，立即组织开展安全生产自查自纠活动，全面排查整改存在的事故隐患和安全问题。对排查出来的事故隐患和问题，能够立即整改的要立即整改，不能立即整改的，要制定科学有效的整改方案，确保整改期间生产安全，确保事故隐患和问题彻底整改。

（二）牢固树立“红线”意识和“底线”思维，切实落实安全生产责任制。各级、各部门要深刻吸取事故教训，强化“红线”意识和“底线”思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实加强领导，有效防范和坚决遏制重特大生产安全事故发生。责成坊子乡政府迅速组织开展自查自纠活动，全面查找安全生产监管中存在的漏洞和不足，防范事故再次发生。

（三）认真履职尽责，健全安全责任体系。各负有安全监督管理职责的部门要认真梳理机构改革后的职责分工，明确需要履行的安全生产监督管理职责，严防出现思想松懈、人心不稳、工作脱节等问题，要始终绷紧神经，认真履行职责，不能有丝毫松懈、半点马虎，真正实现事事有人管，人人有责任，确保各项工作不空档、不松劲、不出事。

（四）抓细抓实安全生产监管工作，确保隐患整改到位。各有关部门要以对人民群众生命财产安全高度负责的态度狠抓安全生产工作，深入开展安全生产监督检查，对检查发现的各类隐患问题，要明确整改期限、按时复查，形成闭环管理。

（五）加强教育培训，提升本质安全。教育培训是夯实安全基础,提升本质安全水平的重要举措。各相关企业要加强企业从业人员和外来作业人员的安全教育与培训工作，建立健全教育培训档案，切实提高从业人员安全意识，不断提升本质安全。