广东某发电公司“5•30”化学清洗外包人员疑似气体中毒事件快报
2020年5月30日，广东某发电公司在进行11号机组凝结器水室管束化学清洗作业过程中发生３名承包单位（山东某清洗有限责任公司，以下简称“山东某公司”）施工作业人员吸入不明气体后疑似中毒事件。现将该起事件情况快报火电板块各单位，请各单位认真汲取教训，举一反三，消除各类安全隐患，堵塞安全管理漏洞，坚决杜绝类似安全事件重复发生。
一、事件简要经过
山东某公司承包了广东某发电公司“11号机组A、B凝结器水室管束化学清洗”项目，并签订了合同及安全、技术协议，工期为2020年05月20日至2020年06月02日。
2020年5月25日上午，广东某发电公司设备部项目负责人周××和山东某公司工作负责人韦×到现场办理了工作票，工作内容为“11号机A、B凝结器水室管束化学酸洗”。办理工作票后，工作负责人开始进行清洗作业前所需清洗设备的安装布置工作。
5月29日，系统安装完毕，21:50，加入1吨缓蚀剂。
5月29日22:00，开始加入氨基磺酸进行酸洗，至事发时约加入10吨。
过程中，施工人员检查发现酸洗循环泵有打空泵现象，回水量很少，山东某公司技术人员判断凝汽器水室气体过多压力偏高，于是安排人员多次打开凝汽器北侧放水门进行泄压。
5月30日03:15，山东某公司人员彭××按照指令进入负3米凝汽器水室南侧排污门处准备操作时，身体出现发抖，在0米位置的山东某公司人员韦×、张××、颛孙××等人见状立刻前往救助，张××、颛孙××走在前面，韦×走在后面，张××、颛孙××靠近彭××位置时相继出现晕倒，韦×见状立即后撤，停止酸洗设备运行后,立即跑上11号机组集控室向控长报告并请求援助，控长立刻汇报值长李××。
5月30日03:24左右，值长李××立即通知厂消防队，并安排运行人员石××与山东某公司人员韦×佩戴好正压式呼吸器赶至现场，进入负3米进行施救，同在现场0米的王×（山东某公司）、黄××（设备部项目监护人）等5名人员利用绳子一同救援，此后不久，厂消防队到场将最后一名受伤人员救至0米，被救出的3名人员出现胸闷呕吐等症状。
救援时,值长李××拨打120急救电话，同时汇报广东某发电公司有关领导。公司领导和有关部门人员立即启动应急预案，并先后赶至现场组织救援工作。
5月30日04:00左右，120救护车赶到现场，将颛孙××、张××、彭××三名伤者分别送院检查救治，经初步诊断为疑似气体中毒,留院观察治疗。经治疗，颛孙××、张××、彭××三人生命体征平稳，神志清醒，病情均有明显好转。
二、事件原因分析
经初步调查分析，认为项目承包单位山东某公司在施工作业过程中造成有毒有害气体（液体）排至凝汽器负３米空间，作业人员进入负３米空间时吸入不明气体后疑似中毒（确切原因有待进一步调查）。
三、事件暴露问题
（一）山东某公司编制的项目施工方案不完善。施工方案过于简单，未具体描述所涉及化学品的化学反应机理，酸洗系统设计不够完善；方案操作指引性差，未明确酸洗过程具体操作步骤及注意事项；方案风险辨识和控制措施不足，未辨识出施工作业过程中可能引发有毒有害气体（液体）泄漏的风险并制定相应的安全防护措施和应急预案；施工作业现场未要求配备相应的应急救援器材，如正压式空气呼吸器、防毒面具等。
（二）山东某公司作业过程违规作业，在项目负责人和运行人员不知情的情况下，对设备系统进行施工方案之外操作，多次打开凝汽器北侧放水门，直接将化学清洗液排至凝汽器负３米空间。
（三）广东某发电公司领导层没有深刻汲取近年来公司安全生产方面事故教训，深层次查找管理问题并彻底解决，外包项目仍然存在“以包代管”的问题，暴露出安全生产思想认识不到位，责任担当不足，没有认真对照安全生产法的职责充分发挥组织作用，将安全生产责任层层分解、压实。
（四）广东某发电公司对项目管控不力，责任落实不到位。凝汽器化学冲洗项目涉及汽机和化学两个专业，且为首次采用，技术监管难度较大，但项目管理部门不够重视，未成立项目组或专项组，未制定工作方案与施工方案相衔接，安全组织措施、技术措施不到位；相关部门对方案的制定、审核把关不严、走过场，未能发现方案存在的各方面不足和隐患；施工现场安全质量监管人力不足，项目负责人、监护人对酸洗过程监管不到位，没有及时掌握施工动态过程，化学专业、安全监督人员参与监管不足，安全、技术力量不能满足监管要求。
（五）现场所用工作票没有起到有效防止生产人身伤害事件的作用。凝汽器化学清洗前有关清洗装置安装工作与凝汽器化学清洗工作是两项不同阶段的工作，所需安全隔离措施是不一致的，应分别办理工作票，但实际两项工作只办理了一张工作票，造成在清洗过程中相应的安全措施未被有效落实。
四、下一步工作意见及防范措施
（一）要求各单位各级党政领导要切实增强政治意识和责任担当，始终把安全生产放在首要位置，认真组织学习本次事件快报并充分汲取事件教训，坚持“党政同责，一岗双责，齐抓共管、失职追责”原则，确保安全生产主体责任得到层层压实、逐级落实，坚决杜绝安全生产事故发生，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（二）责令广东某发电公司主要领导和分管生产领导作出深刻的书面检查。
（三）责令广东某发电公司组织开展为期一个月的外包工程安全专项整治。公司领导必须组织制定专项整治方案，严格对照《集团安全生产工作规定》《源集团外包工程安全管理规定》等安全生产规章制度，以及近年来外包工程事故事件反措，全面梳理、整顿管理职责落实不到位问题，堵塞管理漏洞,彻底消除外包项目“以包代管”问题。并将有关整治情况书面报告股份公司。
（四）各单位必须对涉及高危作业（高危作业范围详见《集团外包工程安全管理规定》第一百零四条）的外包工程落实以下有力举措，坚决遏制近年来外包工程人身伤害事件时有发生的态势。
1.凡涉及高危作业的外包工程施工方案，要严格执行审批管理，在走会签审批流程之前，必须由项目管理分部及以上负责人组织本厂相关专业技术人员、承包商专业技术人员召开施工方案审核会议；若一个外包工程项目涉及2种及以上高危作业的施工方案，必须由项目管理部门负责人组织本厂相关专业技术人员、承包商专业技术人员召开施工方案审核会议；审核会议须做好详细记录。
2.涉及高危作业的外包工程凡涉及本厂2个及以上专业管理协调的外包工程，均需成立项目组（或专项组，下同），项目组必须包括相关专业的技术人员、安全管理人员。该外包工程相关工作票中“项目负责人”由项目组组长本人担任或指定项目组相关专业技术人员担任。
3.外包工程在进行高危作业过程中，项目负责人或由其授权指定的监护人必须全程在场负责现场作业的安全监管，否则必须停止高危作业。
（五）各单位要对夜间施工作业和经风险评估为高风险的作业作出明确规定，包括必须履行厂级审批程序，归口部门的部门领导或公司分管领导以及相关专业管理人员、安全管理人员必须全程现场监管等安全管控措施，确保人员到位、安全技术措施到位的情况下方可作业。
（六）从即日起至9月底，股份公司组织开展外包工程的施工方案和工作票执行情况专项督查行动，各单位要按照《集团外包工程安全管理规定》《发电厂工作票技术规范》等规章制度及相关事故反措，立即组织开展外包工程施工方案和外包工程工作票执行情况专项自查行动,自查行动由各单位安委会部署,制定实施方案,列出具体检查项目,务必查深、查细、查实、查透，切实发现问题、解决问题,确保专项督查行动落地落实。各单位于2020年10月31日前将专项自查行动总结报告发文报送股份公司。
（七）各单位要高度重视应急能力建设工作。各单位要汲取经验教训，按照国家能源局《发电企业应急能力建设评估规范》要求，扎实开展应急预案修编备案、应急预案演练、应急救援技能培训等工作，重点提高应急救援能力，完善各种应急情况下救援设备设施的配备，形成统一指挥、结构合理、反应灵敏、运转高效、保障有力、能够高效应对各类突发事件的应急体系及机制。