2018年1月30日下午16时20分，在***公司精炼厂内39米转炉平台转炉工段3#汽包发生一起2名员工窒息死亡的生产安全事故。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定和**县人民政府《关于同意成立***公司精炼厂“1.30”死亡事故调查组的批复》（罗政综〔2018〕23号）有关要求，由县安办牵头组织县安监局、监察委员会、公安局、总工会、商务局、人社局组成事故调查组对事故展开调查，并邀请县人民检察院派员参加，同时委托福建省安全生产专家组对事故发生原因进行技术鉴定。 事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任者的处理意见和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 1、王**，男，45岁，1973年5月11日出生，贵州纳雍县勺窝乡五一村，已婚，系***精炼厂转炉工段汽化班班长，身份证号码：522426197305114414； 2、李**，男，33岁，1985年1月27日出生，安徽省合肥市蜀山区黄山路，已婚，系***精炼厂机械设备区域工程师，身份证号码：342427198501277410。 2018年1月29日，***公司精炼厂按照检修计划安排停产检修，计划实施日期为1月29日至31日。因精炼厂转炉1-4#汽包需要每年进行一次压力容器检测检验，按照以往惯例，年检前要进行汽包内焊缝打磨，因此将1-4#汽包纳入此次检修计划中。 该项目负责人为精炼厂机械设备区域工程师（兼特种设备管理员）李**，实施人员为精炼厂连铸工段中包涂抹工詹**等5人，项目监护人为精炼厂连铸工段精整班班长黎**。转炉工段汽化班班长王**负责本次检修作业的区域能源介质管理及工作场所“5S”工作。 1月29日上午9时至10时，转炉1-4#汽包两侧人孔陆续拆除，保持自然通风，为第二天人员进入做准备。1月30日事发当日上午10时10分，作业人员经过安全交底及办理有限空间作业签证后到达转炉4#汽包，现场使用工业风扇通风，经过气体检测合格后进入汽包内打磨焊缝。上午11时40分，作业人员完成4#汽包第一轮打磨作业后，詹**接到李**电话通知，要求停止打磨并取消原汽包打磨作业计划。上午12时许，作业人员（含连铸现场监护人黎**）收拾完工器具后全部撤离。下午15时30分，转炉工段长王栋梁在当日检修作业项目结束后清点人数时，发现王**不在，并用手机及对讲机呼叫均未果后立即开始搜寻。于16时12分，王栋梁发现王**趴在转炉3#汽包人孔处，并立即组织人员进行施救，将王**转移至4#GOR炉西侧地面开展心肺复苏救护并拨打120救护电话，公司及厂部领导达到现场后立即启动事故应急救援预案。 下午16时30分，在将王**转移至地面开展心肺复苏救护时，精炼厂厂长陈为本在3#汽包旁边使用手电筒勘查汽包内部状况时发现李**倒在3#汽包人孔下方，并立即组织人员对3#汽包使用轴流风机通风，通风大概10分钟后使用氧含量报警仪检测氧含量为19.9%后，进入营救。下午17时许，将李**从汽包内施救出。“120”急救车在17时达到精炼厂，先后对王**和李**进行抢救，17时05分宣布王**抢救无效死亡，17时15分宣布李**抢救无效死亡。 1、死者李**未经审批确认安全保障措施的情况下冒险进入转炉工段3#汽包内作业，导致其窒息死亡，是造成这次事故发生的直接原因之一； 2、死者王**未确认施救环境安全保障措施的情况下，盲目施救，施救时其身体堵住3#汽包人孔且难以进退，造成局部含氧量下降，导致其窒息死亡，是造成这次事故发生的直接原因之一。 ***公司对精炼厂检修期间进入有限空间作业监管不到位，日常安全培训教育落实不到位，员工安全防范意识薄弱，有限空间突发事故应急演练针对性不强，导致员工施救不当，应急处置不到位，是造成这次事故发生的间接原因。 1、死者李**未经审批确认安全保障措施的情况下冒险进入转炉工段3#汽包内作业，导致其窒息死亡，应对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡不予追究责任。 2、死者王**未确认施救环境安全保障措施的情况下，盲目施救，施救时其身体堵住3#汽包人孔且难以进退，造成局部含氧量下降，导致其窒息死亡，应对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡不予追究责任。 3、林*，***公司安全生产副总经理，在事故发生期间负责该公司全面管理工作，未严格履行安全生产管理职责，未层层落实安全生产岗位责任制，对精炼厂检修期间安全监管不力，对本起事故负有主要领导责任。建议罗源县安全生产监督管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。 4、陈**，***公司精炼厂厂长，未严格履行厂长职责及安全生产管理职责，未层层落实安全生产岗位责任制及从业人员安全培训教育，对有限空间作业现场监管不力，对本起事故负有主要安全管理责任。建议***公司按照该公司的有关规定给予处理。 5、朱**，***公司精炼厂安全生产副厂长，未严格履行安全生产副厂长职责及安全生产管理职责，未层层落实安全生产岗位责任，对从业人员安全培训教育不到位，对有限空间作业现场监管不力，对本起事故负重要安全管理责任。建议***公司按照该公司的有关规定给予处理。 6、林*，***公司精炼厂设备副厂长，未严格履行设备副厂长职责及安全生产管理职责，未层层落实安全生产岗位责任，对有限空间作业现场监管不力，对本起事故负有重要安全管理责任。建议***公司按照该公司的有关规定给予处理。 7、***公司对精炼厂检修期间进入有限空间作业监管不到位，日常安全培训教育落实不到位，员工安全防范意识薄弱，有限空间突发事故应急演练针对性不强，导致员工施救不当，应急处置不到位，对本起事故负有现场监管责任。建议罗源县安全生产监督管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。 1、***公司要认真吸取事故教训，进一步建立健全各项安全管理制度，调整充实精炼厂安全管理组织，严格落实安全生产责任制。要进一步加强对员工的安全培训和考核，加强员工对有限空间作业的认识，督促员工严格依照岗位安全操作规程进行生产，杜绝伤亡事故。 2、该公司要加强安全教育、培训的针对性，有效开展“违反规章”作业专项整治，切实杜绝违章作业行为，提高员工安全意识，并且要进一步修订和完善有限空间作业安全操作规程，提高隐患排查的质量和水平。 3、针对安全意识薄弱的从业人员应当作为重点来监管，对特殊岗位的从业人员必须要求百分百培训持证上岗作业，层层落实岗位安全生产责任制，制定严格有效的管理制度制约现场作业管理人员负起应有的职责，有效的制止作业人员出现的违章操作和违章指挥行为。
