杭州市拱墅区万达金街“6.12”爆燃事故调查报告

     2019年6月12日凌晨03时10分左右，位于浙江省杭州市拱墅区万达商业中心（万达金街）2幢130号的温州味鲜面馆（装修备案店名）发生液化石油气泄漏爆燃事故（以下简称爆燃事故），共造成7间商铺损坏，未造成人员伤亡，初步估计直接经济损失190余万元。

一、事故发生单位概况

（一）相关证照办理情况

温州味鲜面馆位于浙江省杭州市拱墅区万达商业中心（万达金街）2幢130号，经营者：林永楷、林永湖，该店于2019年6月10日开始营业，林永楷（身份证号：xxx）、林永湖（身份证号：xxx）合股经营，林永湖负责工人的招聘和外围相关业务的办理，林永楷负责店内的管理。截至事故发生时，该店未办理相关证照。

（二）营业场所结构布局情况

万达商业中心（万达金街）2幢房屋为二层框架结构商业用房，南北朝向，于2014年12月竣工。温州味鲜面馆位于万达商业中心（万达金街）2幢一层，建筑面积共计93.17m2。自南门口进入，左边和右边分别为餐桌。第一层专门隔出一小间，用于存放液化石油气钢瓶，如图1、图2所示。储存间内的液化石油气钢瓶通过输气管连接气化炉，再从气化炉连接至灶台。储存间内未设置可燃气体浓度报警装置。

图1 平面示意图

图2 厨房、气瓶间局部示意图

（三）餐馆燃料供应及使用工艺

结合现场勘查和相关人员笔录情况，该餐馆使用的燃料主要为液化石油气。该餐馆使用的液化石油气钢瓶为YSP118-Ⅱ（以下简称50kg钢瓶），公称容积分别为 118 升。其中，连接气化炉每次需使用一只50kg钢瓶，通常为1备1用方式（由于管理混乱，实际混用），即一瓶用完后，再用另一瓶。50kg 钢瓶使用时，放出的液体经高压橡胶软管与集气管连接后进入气化炉气化，气化后的石油气经一次减压后通过金属供气主管送至厨房，并经二次减压后通过橡胶软管送至液化石油气灶具使用。经查，事发前餐馆内液化石油气总储量30kg 左右。

（四）营业场所人员留宿情况

通过向事故餐馆员工及周边店铺人员询问了解，该餐馆员工自己租住房屋，店内无员工住宿的情况。

二、事故相关单位概况

（一）液化气经营和充装单位情况

液化气经营单位：杭州奇安尔燃气有限公司东新路供应站，统一社会信用代码：91330103779282442W（营业期限：2005年09 月22日至长期）。

液化气充装单位：杭州奇安尔燃气有限公司，统一社会信用代码：9133010384306829X1（营业期限：2002年12月19日至2022年12月18日），燃气经营许可证编号：浙201201020003P（有效期至2020 年5月29 日），气瓶充装许可证编号：TS4233070/2021（有效期至2021年6月12日）。

经查杭州奇安尔燃气有限公司将充装后的气瓶运送至东新路供应站后，由送气工派送至用户。

（二）物业管理公司情况

深圳市开元国际物业管理有限公司，统一社会信用代码：91440300724719360W（营业执照有效期无固定期限），该公司负责万达商业中心（万达金街）所有商铺的物业管理工作。

（三）商铺出租方情况

浙江省杭州市拱墅区万达商业中心（万达金街）2幢130号商铺产权所有人为周志凤，身份证号：330327198401070296。周志凤与温州味鲜面馆实际经营者之一的林永湖于2019年5月30日签订了商铺租赁合同，周志凤将位于浙江省杭州市拱墅区万达商业中心（万达金街）2幢130号商铺租赁给林永湖作为商业门面使用，租赁期限：2019年5月31日至2022年7月9日。租赁合同中未涉及安全生产管理协议或者明确各自的安全生产管理职责。

三、事故发生经过和事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

      2019年6月12日凌晨2时许，林永楷下班前，未关闭在用的液化石油气钢瓶阀门和气化炉的角阀，也未关闭气化炉开关。而通向厨房灶台的气化炉液化石油气气态镀锌管由于年久腐蚀，在大小管连接处减薄导致承载厚度最小仅剩大约0.3 mm情况下，不堪管道内石油气0.1Mpa的压力，最终气密失效，液化石油气体泄漏。

     液化石油气为重质气体，泄漏后，与空气充分混合形成爆炸性气体混合物。受限于餐馆的建筑结构和空间布局，液化石油气扩散空间通风不良，气体滞留在钢瓶间和过道，随着时间推移混合云团浓度处于爆炸极限范围（1.5%～9.5%）的敏感区域，此时由于气化炉定时加热启动，而气化炉配电盒不符合防爆要求，引起电气打火，于3点10分左右引发爆炸。

     由于泄漏的液化石油气在事故发生前已经向空间进行了充分的扩散及预混，所以爆炸为气体的空间爆炸。爆炸发生时，以配电盒电火花点火源为爆炸中心，爆炸气体产生的立体冲击波，以球面形式向外扩展传播，多数以玻璃窗、门等薄弱口作为泄爆面。

（二）事故救援及善后处理情况

      6月12日3时16分，市公安局110接报后，属地警力立即会同消防，并联动120前往现场开展救援工作。4时25分，1楼明火基本扑灭。周边7间店铺不同程度受损，未发现有人员伤亡及被困情况。获悉情况后，拱墅区领导，区公安、消防、城管、应急、属地相关负责人立即赶赴现场处置。因爆炸造成周边商铺和部分楼层门窗严重受损，出于安全考虑，立即组织力量进行了隔离和支撑加固，并对现场搜救及舆情引导工作做出了指示。目前，因爆燃受损商铺内垃圾已经全部清运完毕，并已恢复全部相关消防设施，外围的受损建筑玻璃业已全部更换完成。

四、事故现场勘查和检测鉴定情况

     根据现场勘测，厨房和气瓶储存间形成的相互联通且相对封闭的区域是事故受损最严重的地方，爆燃后气瓶储存间，设备电器破损存在明显过火痕迹，隔断墙体倒塌，厨房、备餐间吊顶损毁严重，筒灯脱落。可以判断该区域为爆炸的中心区域。该区域冰箱、灶台、货架被掀翻，堆积至大堂。爆炸冲击波波及区范围较广。铝合金门窗和玻璃炸飞至绿化带一侧电动车停放处，距离门面20m。

     经调查，2019年6月4日，林永楷安排人员将位于马塍路36-3的温州鲜味面店的气化炉（包括气化炉、调压器、连接管等器件）拆除并送至万达金街2-130商铺，2019年6月5日对气化炉进行了安装。

     气瓶储存间内电源线路、照明灯具、开关、插座均不符合防爆要求，且损毁熔融严重。

      事故调查组委托浙江方圆检测集团股份有限公司对现场提取的液化石油气金属管进行失效分析，分析结果显示：引起液化天然气金属管爆裂的原因一方面是外部使用环境自然腐蚀减小承载壁厚，另一方面是输送介质含有腐蚀物质引起的内壁腐蚀减小承载壁厚；内外两个腐蚀的外因以及金属管材内存在的非金属夹杂物的内因，最终导致了气化炉与气态金属管螺纹连接的最薄弱处发生爆裂的失效。

       事故调查组委托杭州市特种设备检测研究院对事故现场的3家商铺的8个液化石油气瓶进行检测，其中商铺“好鲜生”（万达金街2-147、148号）3个，“杨府牛馆”（万达金街2-128、129号）3个，“温州味鲜面馆”（万达金街2-130号）2个，均在设计使用年限和检验有效期内。“好鲜生”、“杨府牛馆”的6个钢瓶在爆燃现场发现，目测未直接受爆燃影响，经检测，原始密封状态良好，钢瓶壁厚、外观符合标准要求，防护涂层正常；“温州味鲜面馆”的2个钢瓶在爆燃事故中直接受到火烧影响，瓶体上部存在火焰烧灼迹象，瓶阀手轮已损毁，未能进行原始密封状态测试，瓶阀与阀座的密封材料已烧尽，瓶阀与阀座的连接出现松动现象。对两只过火瓶的阀座及其螺纹处进行检查，未发现异常，在更换瓶阀后进行试验，结果表明阀座、瓶体气密性、强度等均符合标准要求。因此可以排除液化石油气瓶由于本体缺陷导致液化石油气泄漏的可能性。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

（1）液化天然气气态金属管在内外腐蚀的作用下，导致气化炉与气态金属管螺纹连接的最薄弱处发生因腐蚀减薄的气密失效，是事故发生的主要原因。

（2）在用50Kg液化石油气钢瓶角阀未关闭。

（3）钢瓶储罐间内安装普通电气插座。

（4）使用非防爆气化炉配电盒，气化炉定时加热导致配电盒电气打火导致爆燃事故发生。

（二）间接原因

（1）餐饮店经营者安全意识淡薄，安全主体责任落实不到位。

餐饮店未制定液化石油气钢瓶使用安全管理相关制度，仅限于口头约定管理，气瓶安全管理过程无据可查。气瓶间日常安全管理，气瓶阀门日常使用管理失控，现场未见燃气安全使用操作规程及相关安全警示标志。安全培训不到位，未见开展燃气安全培训记录、阀门使用安全培训记录。隐患排查不彻底，未发现事故隐患。

（2）燃气储存场所未安装可燃气体浓度报警装置。

依据《国务院安委会关于深入开展餐饮场所燃气安全专项治理的通知》（安委〔2013〕1号），气瓶间内部须加装可燃气体浓度报警装置，现场未见安装有相关可燃气体浓度报警装置，使得在气体泄漏时未能及时预警。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

温州味鲜面馆（林永楷、林永湖）未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，安全培训不到位，未见开展燃气安全培训记录、阀门使用安全培训记录，违反了《中华人民共和国安全生产法》，对该起事故的发生负有主要责任，林永楷、林永湖两人是温州味鲜面馆实际经营者，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究林永楷、林永湖的法律责任。

七、事故整改措施建议

（1）严格相关主体安全责任落实，防患于未然

使用瓶装燃气的餐饮服务单位、经营瓶装燃气的企业和个人等主体要严格履行《安全生产法》《消防法》《城镇燃气管理条例》等规定的安全生产法定职责，落实隐患排查治理责任，从源头上防范事故发生。各餐饮燃气用户要严格执行建设工程消防设计备案、竣工验收消防备案和开业前消防安全检查等要求；建立并落实燃气设施管理使用安全生产责任制、操作规程，加强对操作维护人员安全教育培训；使用有资质的单位提供的瓶装燃气，明确专人负责安全管理和日常检查；使用合格的输气软管配件，对到设计使用年限的要及时更换。各燃气经营主体要严格按经营许可范围经营，落实瓶装燃气固定充装和销售实名制登记制度，严禁充装非自有产权气瓶、向未取得燃气经营许可证的单位或者个人提供用于经营的燃气；做好燃气用户安全用气的指导和定期检查，及时消除事故隐患。

（2）加强液化石油气钢瓶使用的安全检查

15kg液化石油气钢瓶是在钢瓶口直接减压使用的气体钢瓶，日常检查管理中要与本次事故的液化气气化工艺及50kg液体钢瓶严格区分管理。重点检查气化炉装置的安全性和合规性，加强对液化气金属管和橡胶软管的定期检查和更换，确保管道为合格供应商产品。