2019年3月5日，福田区位于北环大道靠近香蜜湖立交附近，发生一起车辆机械伤害事故，造成一人死亡。

2019年3月8日，福田区人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，批准成立了由福田区安监局张红军局长任组长，福田公安分局、区总工会、深圳市交通运输局为成员单位的事故调查组对事故进行调查，特邀区纪委监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况深圳市泰美生贸易有限公司，统一社会信用代码：91440300055146007A，法定代表人系杨柏，成立于2012年10月15日，公司注册地址为深圳市罗湖区北斗路文华花园文富楼30C，现公司经营场所地址为深圳市宝安区西乡洲石路727号工业园7栋2楼。经营范围为普通货运；汽车及其零配件的销售（不含小轿车）；汽车饰品、二手车的销售；汽车租赁（不含出租车经营业务及其他限制项目）；二手车经纪；国内贸易等。该公司道路运输经营许可证号：粤交运管许可深字440300164248号，核发机关系深圳市交通运输委员会。目前该公司现有普通货车185辆，从业人员186名，其中驾驶员182人。

（二）事故相关人员情况1、张智彪（死者），男，汉族，36岁，居民身份证号码为362202198308104812，系粤B362ZG解放牌货车驾驶员（也系该车的车主），准驾车型为C1，户籍所在地为江西省丰城市筱塘乡苏坊村龚家岭组1号。其从业资格证号为362202198308104812，类别为货运驾驶员，有效期至2020年7月2日，发证机关：深圳市交通运输委员会。2、纪文祯，男，汉族，31岁，居民身份证号码为341227198802272312，户籍所在地为安徽利辛县，系深圳市泰美生贸易有限公司的总经理。

（三）事故涉事车辆情况

2013年11月26日，张智彪个人购买一辆解放牌厢式货车，车辆号牌为粤B362ZG，该车辆是以深圳市泰美生贸易有限公司名义入户、上牌（鉴于交通运输部《道路货物运输及站场管理规定》第九条规定，申请从事货运站经营的，应当依法向工商行政管理机关办理有关登记手续后，向县级道路运输管理机构提出申请”的规定，交通管理部门根据依法向工商行政管理机关办理有关登记手续、且具有货运资质的企业发出《道路运输经营许可证》，以个人名义是无法申请取得《道路运输经营许可证》）。2013年12月20日，张智彪与深圳市泰美生贸易有限公司签订了《合作经营协议》，协议中约定张智彪所属的B362ZG车辆可以以深圳市泰美生贸易有限公司名义对外承揽运输业务，张智彪需向深圳市泰美生贸易有限公司每年缴纳500元的管理费。

粤B362ZG车辆类型为轻型厢式货车，厂牌系解放牌CA5043XXYP40K2L1EA84-3，注册登记所有人为深圳市泰美生贸易有限公司，车辆使用性质：货运，综合性能检测时间为2018年11月29日，检测机构为深圳市同鑫汽车检测有限公司。该车已购买安诚财产保险股份有限公司，交强险保险单号为299830103302018010859，交强险保险金额为122000元，保险期间自2019年1月1日至2019年12月31日；购买了安诚财产保险股份有限公司商业险，商业险保单号为299830103302018009535，商业险保险金额为100万元，保险期间自2018年12月24日至2019年12月23日。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2019年3月5日11时许，张智彪（死者）驾驶粤B326ZG车辆在北环大道由西往东行驶，行驶过程中车辆尾部的液压升降尾板水平打开。11时23分许，张智彪驾车行至香蜜湖立交附近，将车停靠在应急车道，后张智彪从驾驶室下来到车辆尾部查看车辆升降尾板期间，打了一个电话（经查该电话联系人为深圳市宝安区宝创汽配商行法定代表人朱智平）。电话结束后，张智彪进入驾驶室自行拿着随车工具箱钻进车尾底部对液压升降尾板液压装置进行修理。11时35分许，车辆液压升降尾板因故突然水平下落，张智彪被压在升降尾板下方。16时40分许，巡逻至此的福田交警大队人员发现粤B326ZG车辆停靠在应急车道，且驾驶室内无人，巡查发现张智彪压在车尾液压升降尾板下方且已死亡。

（二）救援及现场处置情况。

2019年3月5日16时52分，福田消防大队竹子林中队接指挥中心警情后，立即出动三台消防车，18名指战员赶赴现场。17时12分，中队到达现场后，发现一名男子被压在车尾部的液压升降尾板下，身体呈现坐姿，上半身前倾，但被困者未发出任何求救信息。随后，指挥员立即下达命令，由指战员将千斤顶放置于液压升降尾板下，经过3分钟处置，顺利将被困者从液压升降尾板下转移到安全地方。经现场法医初步鉴定，被困者已无生命体征。

2019年3月5日17时许，接区值班室通知后福田区安监局派员赶到现场，会同交警部门、香蜜湖派出所、香蜜湖街道办对事故发生原因展开调查。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡。此起事故造成1人死亡。张智彪（死者），男，居民身份证号码为362202198308104812，汉族，江西人。据2019年3月11日深圳市公安局刑事警察支队福田大队四中队出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：00754853820190051），张智彪的死亡原因为挤压致多器官损伤。

（二）事故造成的直接经济损失。

善后处理支出的费用为1.6万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）勘查情况。

图一：通过调取事发路段监控录像，涉事解放牌厢式货车在事故发生前的行驶过程中，液压升降尾板处于水平打开状态。

图二：解放牌厢式货车事发时停靠在北环大道香蜜湖立交路段。深圳“铁骑”在北环大道巡视情况，此时车辆驾驶员张智彪已经死亡。

图三：车辆驾驶员张智彪被液压升降尾板板面挤压致死

注：涉事车辆的液压尾板生产厂家为深圳市凯卓立液压设备有限公司。尾板型号为YT-QB15/155-QL，参数及结构示意图

（二）事故发生原因通过现场勘查、调查询问和技术分析，事故调查组认定造成此起事故发生的原因是：

1、直接原因

张智彪（死者）安全意识薄弱，在维修涉事车辆液压升降尾板时，由于操作不当，违规冒险作业，造成液压升降尾板液压管道内液压油突然溢出，液压升降尾板的举升系统瞬间失效，导致升降尾板非正常下落，将正在尾板下方的进行维修操作且未采取任何防护措施的驾驶员张智彪（死者）挤压致死。

2、间接原因

深圳市泰美生贸易有限公司落实安全生产主体责任不到位，未建立健全事故隐患排查等安全生产管理制度，未如实记录《车辆技术档案》等安全生产管理台帐，安全生产管理工作履职不力，未及时发现并消除车辆存在的安全隐患。

（三）事故性质“3·05”北环大道死亡事故符合生产安全事故的基本要件，定性为一般生产安全事故。五、事故责任认定及处理建议根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人员提出处理意见。

（三）进一步落实道路货物运输企业安全生产主体责任。

交通运输主管部门要将该事故情况通告各道路货物运输行业企业，要求各道路货物运输行业企业务必要深刻吸取事故教训，引以为戒，严格按照《中华人民共和国安全生产法》及道路货物运输行业有关法律法规的规定，建立健全安全生产责任制等安全生产管理制度，制定完善工作规范和操作规程；定期开展安全生产培训教育，特别是交通安全驾驶和安全意识方面的培训；按照“一车一档”要求做好车辆维修、保养和检测，及时登记有关信息，严禁存在安全隐患的车辆上路运营；做好安全生产专项经费计划并规范使用，严格按照法律法规要求足额投入，并确保用于安全生产工作方面；全面开展隐患排查治理，严防“三超一疲劳”违法违规行为；切实加强GPS监管监控，确保人、车、环境始终处于安全平稳运行状态；完善安全生产应急预案，定期组织演练演习，确保事故发生后能够及时、有效进行救援，减少人身伤害和财产损失等，切实履行安全生产企业主体责任。