江苏昆山张浦镇昆山晶勋印刷制品有限公司“11•11”触电事故调查报告

2019年11月11日10时00分左右，位于张浦镇三家路388号的昆山晶勋印刷制品有限公司委托苏州腾奥电气有限公司进行变压器维护作业时发生一起触电事故，造成1名作业人员死亡。　

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇昆山晶勋印刷制品有限公司“11·11”触电事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，张浦镇党委委员、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、张浦镇安监办相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及变压器相关情况

2018年，昆山晶勋印刷制品有限公司与苏州腾奥电气有限公司签订了《工程施工合同》。工程名称：原两台630kVA升级增容至两台800kVA高低压配电工程。由苏州腾奥电气有限公司负责施工，主要工程内容：油浸式变压器高低压配电柜及高压电缆安装施工（含相关程序的验收）。开工日期为2018年5月6日，完工日期为2018年7月20日。

苏州腾奥电气有限公司的《工程预算书》中明确，自该工程送电交付使用之日起，由苏州腾奥电气有限公司提供：人员操作培训、设备二年保固、终身维护，事故发生时涉及的变压器仍在保固期内。

工程中所需要的两台变压器由苏州腾奥电气有限公司向江苏恒屹变压器有限公司购买，双方签订了《电力变压器购销合同》，合同中明确变压器的保质期为一年，事故发生时已超过江苏恒屹变压器有限公司的保质期。

（二）事故单位情况

苏州腾奥电气有限公司是一家有限责任公司（自然人独资），住所：昆山市周市镇青阳北路559号8幢；法定代表人：陈太伟；成立日期：2017年1月13日；经营范围：高低压配电盘、控制盘、金属母线槽桥架、五金制品的研发、生产、销售；机电产品、电气元件、电线电缆、建筑材料、金属材料、五金配件的销售；机电工程、配电工程设计、安装、施工；智能化工程设计、施工及维护；货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位目前共有员工3人，主要负责人为陈太伟。

昆山晶勋印刷制品有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），住所：江苏省昆山市张浦镇三家路388号；法定代表人：徐俊国；成立日期：2011年1月21日；经营范围：从事生产、加工包装制品及材料、工艺礼品、印刷器材、纸张、包装机械、塑料制品等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

昆山晶勋印刷制品有限公司厂房自用2000平方米，其余的出租给善恩康生物科技（苏州）有限公司等6家单位。

昆山晶勋印刷制品有限公司法定代表人长期居住台湾，自用厂房生产经营日常交于区域经理朱全社负责，出租厂房的日常管理、协调公司交于财务、总务负责人郑举娟负责。

事故中死者李子鸿系江苏恒屹变压器有限公司业务合作伙伴，为苏州区域独家代理商，负责在苏州区域内联系客户，双方于2015年起合作，代理费用采用差价的方式支付，李子鸿与江苏恒屹变压器有限公司无劳动合同。经确认，李子鸿无电工作业资质证书。

二、事故经过及应急处置情况

2019年11月11日7时40分左右，昆山晶勋印刷制品有限公司承租单位善恩康生物科技（苏州）有限公司，向昆山晶勋印刷制品有限公司郑举娟反映公司停电，郑举娟随即电话联系苏州腾奥电气有限公司主要负责人陈太伟，并通过微信传输照片说明故障情况。陈太伟确认为变压器故障，便电话联系李子鸿前往处理，同时安排公司的副总经理冯凯一同前往。

当日8时50分左右，冯凯到达昆山晶勋印刷制品有限公司，李子鸿于9时左右到达昆山晶勋印刷制品有限公司开始作业，在确认好故障后，李子鸿、冯凯到高压室将2#变压器的开关断开。随后李子鸿先将1#变压器的瓦斯继电器排气孔的螺丝拧松，然后开始加注冷却油。冷却油加注完成后，李子鸿在使用钢制扳手将瓦斯继电器排气孔的螺丝拧紧，在这个过程中钢制扳手触碰到了变压器的接线桩，李子鸿触电死亡。　

三、监管履职情况

2019年张浦镇安监办工作人员对该企业检查1次，发现隐患5条，存在的主要隐患有：企业安全生产责任制未落实到位，主要负责人责任书未包含法律规定的主要负责人安全管理职责，未明确各部门安全生产职责，未全员签订安全生产责任书；企业未根据应急预案制定2019年度应急演练计划，未见相关演练记录；未见企业2019年度安全生产投入相关台账记录；企业隐患排查制度未落实到位，未见隐患排查相关台账记录，未定期上报智慧安监系统；企业新建项目未开展安全设施三同时工作，因复查时间处在事故善后调解阶段，张浦镇安监办暂时未对企业进行回头看工作，目前企业已提交整改报告，张浦镇安监办将按计划组织人员对其进行复查闭环。

网格员检查4次，共发现隐患12条，主要为：未定期开展隐患排查治理工作，未按时上报智慧安监；现场存放放光油，属于危险易燃液体，存放不规范；企业未开展安全生产标准化工作；配电箱开关损坏；部分室内消防栓内水枪不全；货物堆放混乱等问题；现已更换配电箱；消防栓内水带已添加。昆山晶勋印刷制品有限公司安全负责人周文杰于2019年11月12日参加张浦镇“六防”和委外作业警示教育培训会。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中死亡人员

李子鸿，男，47岁，陕西安康人，身份证号码：612426******0619。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为126万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

李子鸿不具备电工作业资质，在未断电的情况下进行变压器维护作业，作业过程中使用的钢制扳手触碰到变压器的接线桩后触电死亡。

（二）间接原因

1．苏州腾奥电气有限公司在进入危险区域作业前未对作业现场的安全条件进行确认，导致未断电即开始进行变压器维护作业，未对李子鸿的电工作业资质进行审查。

2．苏州腾奥电气有限公司主要负责人陈太伟未履行安全生产管理职责，未对李子鸿的电工作业资质进行审查，未对此次维护作业进行安全管理。

3．苏州腾奥电气有限公司副总经理冯凯对作业现场的风险认识不足，未能在确保断电的情况下就开始作业，未对李子鸿的电工作业资质进行审查。

4. 昆山晶勋印刷制品有限公司对外来作业人员安全管理缺失，未对李子鸿的电工作业资质进行审查。

5. 昆山晶勋印刷制品有限公司主要负责人徐俊国未履行安全生产管理职责，未对李子鸿的电工作业资质进行审查，未消除作业现场的事故隐患。

6. 昆山晶勋印刷制品有限公司财务、总务负责人郑举娟，作为本次作业的负责人，未安排专人进行现场管理，未对李子鸿的电工作业资质进行审查。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，张浦镇昆山晶勋印刷制品有限公司“11·11”触电事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1．李子鸿不具备电工作业资质，在未断电的情况下进行变压器维护作业，作业过程中使用的钢制扳手触碰到变压器的接线桩后触电死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于李子鸿已在事故中死亡，建议不追究李子鸿相应责任。

2. 苏州腾奥电气有限公司在进入危险区域作业前，未对作业现场的安全条件进行确认，导致未断电即开始进行变压器维护作业，未对李子鸿的电工作业资质进行审查，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对苏州腾奥电气有限公司进行行政处罚。

3. 苏州腾奥电气有限公司主要负责人陈太伟，未履行安全生产管理职责，未对李子鸿的电工作业资质进行审查，未对此次维护作业进行安全管理，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对陈太伟进行行政处罚。

4. 苏州腾奥电气有限公司副总经理冯凯，对作业现场的风险认识不足，未能在确保断电的情况下就开始作业，未对李子鸿的电工作业资质进行审查，对事故发生负有主要责任。建议司法机关依法追究冯凯的刑事责任。

5. 昆山晶勋印刷制品有限公司对外来作业人员安全管理缺失，未对李子鸿的电工作业资质进行审查，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山晶勋印刷制品有限公司进行行政处罚。

6. 昆山晶勋印刷制品有限公司主要负责人徐俊国，未履行安全生产管理职责，未对李子鸿的电工作业资质进行审查，未消除作业现场的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对徐俊国进行行政处罚。

7. 郑举娟，昆山晶勋印刷制品有限公司财务、总务负责人，作为本次作业的负责人，未安排专人进行现场管理，未对李子鸿的电工作业资质进行审查，对事故发生负有管理责任。建议昆山晶勋印刷制品有限公司对郑举娟进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

七、事故整改和防范措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。苏州腾奥电气有限公司、昆山晶勋印刷制品有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。苏州腾奥电气有限公司在作业前，要根据作业现场的实际情况进行风险辨识、分析，并做好相应的安全防护，确保安全的作业环境。要确认好特种作业人员的资质，不得无证上岗。昆山晶勋印刷制品有限公司要做好外来作业人员的安全管理工作，要配备管理人员进行现场作业管理。要确认好特种作业人员的资质，不得无证上岗。

（二）做好事故警示教育工作。张浦镇要将此次事故及时通报给辖区内各类似生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，落实安全生产主体责任，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。张浦镇安监办、综合执法局要加强对类似生产经营单位的监管力度，督促各单位做好风险辨识，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生，对发现的各类安全生产违法违规行为应及时督促整改，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。