某电厂“3.31”6kV 开关短路人身伤亡事故情况通报

3 月 28 日，根据工作安排，电厂设备部安排上海检修公司某项目部（负责电厂日常检修及维护工作）对#1 炉 D、E、F 磨煤机 6kV 真空接触器断口进行耐压试验，高压试验人员由上海检修公司本部派出。

3 月 28 日 17 点 20 分，根据工作程序，运行一值办理#1 炉 D、E、 F 磨煤机 6kV 开关的绝缘预试外包电气检修工作票（工作票编号：WD2012030055），工作内容：燃煤#1 炉磨煤机 D、磨煤机 E、磨煤机F 断口耐压试验；工作负责人：颜某（上海检修公司）；工作联系人：王泉某（电厂员工）；开关试验工作人员：许某、韩韶某、李某（上海检修公司）。18 点 18 分，电气检修工作票安全措施由运行人员执行完毕。

18 点 18 分开始，颜某、李某（上海检修公司）先将#1 炉 D、F磨煤机开关（中置式 FC 开关）由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验期间由颜某监护，韩韶某作为试验负责人，许某负责试验操作。

高压试验前，许某先将被试验开关的进线、出线侧三相触头用专用短接线短接，高压试验结束后，许某拆除装设的专用短接线，韩韶某检查和确认试验接线拆除后，颜某、李某将#1 炉 D、F 磨煤机 FC 开关2由小车推至仓内试验位置。在完成#1 炉 D、F 磨煤机 FC 开关试验工作后，颜某、李某将#1炉磨煤机E开关61A20由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验前，许某将 61A20 开关的进线、出线侧三相用专用短接线短接，高压试验结束后，许某仅拆除了 61A20 开关出线侧三相触头上的短接线，未将装设在 61A20 开关进线侧三相熔断器上的试验短接线拆除，试验负责人韩韶某也未能检查出试验短路线未全部拆除的情况，随后，颜某、李某将带短路线的 61A20 开关推至仓内试验位置。

工作联系人王泉某在试验结束后未到现场对试验工作和设备进行现场验收，仅通过电话确认工作结束。

18 点 50 分，现场工作结束，检修人员将#1 炉 D、E、F 磨煤机三 台 6KV 开关恢复到试验前原位置（仓内试验位置）。18 点 58 分，工作许可人胡金某到现场查看，确认开关已恢复到工作前状态，即办理电气检修工作票终结手续，并盖“已终结”印章。

19 点 20 分，值长庞里某下令拉开#1 磨煤机 E 开关 61A20 接地闸刀 61A204。20 点 30 分，胡金某监护、李某操作，拉开地刀。61A20开关由检修状态恢复到冷备用状态，运行人员并盖“已复役”印章。3 月 31 日，运行四值值长颜某安排副值班员于红某、季某进行#1 炉磨煤机 E 开关 61A20 由冷备用转热备用的操作任务。电气巡检季奇填写电气操作票(编号YXDQ201203171，操作任务：#1 炉磨煤机E 开关 61A20 由冷备用转热备用，操作人：季某，监护人：于红某)，经操作人核对、监护人审核无误后，交值长颜某审核。

23：10 值长颜某审核无误后签发操作票，监护人于红某和操作人季某接令复诵后，两人均携带操作防护面罩、绝缘手套赴现场进行操作，2011 届新员工刘震某(电气专业毕业，学习人员)跟随于红某和季某进行现场学习。

23 点 23 分集控室听到有较大异常声响，DCS 发 “6kV 61A 段失电” 报警，6kV 61A 段负载跳闸，#1 机组 RB 动作。因磨煤机 A、C跳闸，一次风机 A 跳闸，锅炉燃烧不稳，紧急投入油枪助燃。集控室通过监控电视发现#1 机 6kV 开关室内有浓烟，值长立即派人至开关室就地检查，发现#1 机 6kV 开关室内有烟冒出，于红某、刘震某已从开关室跑出来，即安排人员带正压式呼吸器进入开关室将季某救出。三人均不同程度灼伤。运行立即拨打 120 并汇报相关领导。三名受伤人员即由厂内值班车和救护车送至市内南京军区总院抢救。

23 点 28 分#1 炉磨煤机 B、D、F 因燃烧不稳失去火焰跳闸，仅剩油枪运行，负荷 500MW 左右，因主再蒸汽温度快速下降，立即手动MFT，#1 机组停机。

根据事故后现场录取的继电保护动作情况，可以基本确定故障发生后的保护动作过程：

1．23:23:04.657 毫秒，运行人员在将 61A20 开关由试验位置送至工作位置过程中，61A20 开关进线侧发生三相短路，61A 段母线电压下降，61A 段电源进线 61A01 开关处电流超限，61A 段低电压保护和 61A 段进线过流保护启动。

2．延时 0.5 秒后，23:23:05.157 毫秒，61A 段低电压保护动作，切除 6KV A 段低加疏水泵 A。3．延时 0.7 秒后，23:23:05.391 毫秒，61A 段进线过流保护动作，切除 61A01 开关，同时过流保护闭锁 61A 段备自投回路，61A 段母线失电，故障点切除。

上海电力检修公司检修人员在完成#1 号炉磨煤机 E 开关61A20 断口耐压试验后，违反《电力安全作业规程》12.1.9 条的规定，试验人员许磊未拆除自装的短路线，试验负责人韩韶华未认真复查短路线的拆除情况。工作负责人颜振未按《电力安全作业规程》3.5.5条要求，没有周密检查工作现场的清扫、整理情况，也未与运行人员共同检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等工作，致使试验短路线遗留在#1 号炉磨煤机 E 开关 61A20 进线侧三相熔断器上，并被推入仓内“试验”位置。

1、工作许可人胡金某在办理绝缘预试外包电气检修工作票终结手续时，未按《安规》3.5.5 条的要求与检修人员一同在现场检查设备状况、有无遗留物件、是否清洁等，仅在现场进行了简单检查后即办理了工作票的终结手续。在随后进行的开关复役工作，值长庞里某未能正确理解开关试验工作的内容，未能将开关试验作为检修工作对待，违反了电厂《6kV 负载开关停送电操作说明》的有关规定，没有按照 6kV 开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、测量开关静触头、相间及端口绝缘，而是简单理解为检修人员只做了耐压试验而未动开关本体，仅下令“拉开#1 磨煤机 E 61A20 开关接地闸刀 61A204”，使带短接线的 61A20 开关由检修状态恢复为冷备用状态。

2.电厂工作联系人王泉某未对#1 号炉磨煤机 E 开关 61A20 断口耐压试验工作的安全、质量情况进行验收，仅凭工作负责人口头答复，即协同工作负责人办理工作票终结手续，将设备交付运行人员。

1、严格“两票三制”执行。

2、加强队伍建设和人员培训。

3、增强开展反违章工作的紧迫感，进一步加大力度，建立反违章长效机制，把反违章工作抓到实处。

4、切实落实外包工程安全管理主体责任。

5、加快推广应用检修作业现场风险管控规范，采用风险作业控制卡的形式，将企业安全管理的规章制度量化细化成具体的、可执行的操作细则。

6、完善作业现场安全条件，逐步对类似型式的开关防护和操作方式进行技术改造，提高开关电弧防护水平，要求所有 6kV 开关必须实现关门操作的功能。

7、各单位要立即组织一次安全大检查，认真组织学习事故通报，针对本次事故暴露出来的问题，结合机组检修高峰和本单位实际情况，以防范人身事故和设备事故为重点，有针对性地开展检查。