江苏盐城市响水县江苏德龙镍业有限公司“7·5”机械伤害事故调查报告

2018年7月5日凌晨5时30分左右，位于响水工业经济开发区的江苏德龙镍业有限公司炼铁厂三车间在生产过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市安监局会同市监委及市公安局、总工会等部门和单位组成事故调查组对该起事故进行调查，并聘请机械行业专家参加事故调查。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

（一）事故发生单位概况

江苏德龙镍业有限公司（以下简称江苏德龙公司）成立于2010年8月2日，位于响水工业经济开发区观潮二路以南（原三圩盐场八工区），统一社会信用代码为91320921559347

937U，公司类型为有限责任公司，注册资本20000万元，法定代表人戴笠，总经理顾志玉，主要经营范围为镍合金生产与销售等。2016年12月29日公司取得《安全生产标准化二级企业（冶金铁合金）》证书。截至2017年底公司拥有职工5775人，公司下设炼铁、炼钢、轧钢、固溶、铁渣、机动6个生产性分厂，此次事故发生在炼铁厂三车间。

（二）建设项目相关情况

江苏德龙公司二期年产30万吨镍铁合金项目于2013年5月10日经响水县发展和改革委员会重新备案，备案号：响发改备〔2013〕053号，项目占地面积1900亩，总投资205500万元，新建生产车间280563.7平方米，建设12条镍铁合金生产线，新上12台焙烧回转窑、15台镍铁合金电炉、2台80吨保温炉、4台60吨AOD镍铁精炼炉、2台LF炉等精炼设备及配套设施。2015年11月，南京广建设计工程有限公司编制了该项目安全设施设计专篇，2016年6月江苏三联安全评价咨询有限公司编制了该项目安全验收评价报告。2016年8月6日，江苏德龙公司组织该项目安全设施设计专家审查会，并通过评审。

（三）炼铁厂及其三车间基本情况

1．生产工艺状况

炼铁厂下设一车间、二车间、三车间、四车间和生产科、安环科、设备科等。四个车间生产工艺一致，主要负责将堆料场的原料红土镍矿输送到干燥窑干燥，接着通过胶带运输机运到干矿贮存和配料厂房的矿仓中，经过矿仓下部定量给料机和还原煤进行配料，输送到焙烧回转窑进行焙烧，温度达到650℃－720℃，将焙砂从回转窑排放到中间料仓，再通过中间料仓将热的焙砂放进转运料罐，通过运料台车运到熔炼炉厂房内，用起重机将转运料罐提升至电炉给料仓上方，通过打开料罐底部排料阀门将焙砂加入电炉炉顶加料仓内。焙砂在电炉内熔化分成炉渣和熔融金属两相，炉渣通过排渣口排除，熔融金属通过出铁口定期放入铁水罐，再由轨道小火车运输到铸造车间去进行铸造成型。

2．生产组织及管理状况

炼铁厂三车间由车间副主任胡新年主持车间全面工作，实行甲、乙、丙三班二运转，分别于每天早上8:00和晚间20:00进行交接班，工作时长12小时。每班都配备一名调度员，负责当班期间的生产调度和安全管理工作。与此同时，炼铁厂安环科为四个车间各派驻一名专职安全员，负责所在车间的安全生产工作，三车间专职安全员为王明明。

该车间共有11#炉、12#炉、13#炉、14#炉、15#炉等5台电炉，共设置六个工段，分别是供料工段和按5台炉号各对应设置一个工段，每一工段都明确1名工段长负责。由于15#炉正在维修未生产，故暂时没有明确工段长。供料工段下面又分成回窑、除尘、原料、车队等4个大班，并配备1名大班长。此次发生事故的班组为炼铁厂三车间供料工段原料大班甲班，其供料工段长为黄国伟，原料大班长为王海，甲班班长为沈士海。

供料工段一共有三条生产线，每条生产线设置7个岗位，其中：-1岗位，负责将原料堆料场来的红土镍矿通过传送带从入口输送到末端的下料口，矿料通过下料口落到-2岗位传送带上，作业范围为整条-1输送带、上料破碎机至末端的下料口；-2岗位，负责从-1岗位下料口来的矿料通过-2输送带，顺利进入末端处的下料口，矿料通过下料口落到干燥窑中，并清扫作业范围内的落料，作业范围为整条-2输送带至末端下料口；-3岗位，负责将干燥窑干燥后矿料通过输送带，再向下游输送。以下依次是-4岗位、-5岗位、-6岗位和-7岗位。每个岗位每班由1名工人负责。

3. 事故现场勘查情况

此次事故发生在炼铁厂三车间原料11#线的-1岗位带式运输机末端的减速机平台附近，当时为11-1岗位工人顾仕恒当班。

-1岗位带式运输机由减速机、电机、尼龙柱销联轴器、液力耦合器、传动滚筒、改向滚筒、配重滚筒、压带轮、皮带等组合而成。其中：电机型号为Y2-280S-4、功率75KW、转速1500rpm；减速机型号为DCY-355-50、速比1:50；联轴器转速为30rpm，皮带运行速度为1.25m/秒。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2018年7月5日凌晨5时30分左右，江苏德龙公司炼铁分厂三车间原料12#线的12-2岗位当班工人王加全，突然发现11-1岗位减速机平台的转动轴（联轴器）上好像有个人在随着转动轴转动。王加全便立即关掉11-1和11-2岗位上的电源，然后用对讲机呼叫11-1岗位的顾仕恒停止上料，并告知11-2岗位的高玉山出事了。王加全继续呼叫当班班长沈士海告知11-2出事了。沈士海迅速赶到事故现场，发现高玉山头朝西南向仰面躺在11-1岗位皮带运输机末端的主动轮（直径为800mm的头轮）与减速机之间的联轴器上，随即打电话给当班调度张小建。张小建向车间副主任胡新年和安全员王明明电话汇报情况后，拨打了“120”急救电话。5时48分左右，炼铁厂厂长陈渊到达事故现场，让工人用刀子把死者衣服割破，以便将其从联轴器上抬下。随后厂部调度秦二兵、当班班长沈士海、工人顾仕恒等人将高玉山抬到车间平地上。“120”医务人员到达现场后确认高玉山已死亡。

（二）事故善后处理情况

接到事故报告后，响水工业经济开发区管委会、盐城市边防支队灌河口边防派出所迅速派人赶到事故现场进行应急处置，开展事故善后处理，协助安抚、稳定死者亲属情绪。2018年7月6日，江苏德龙公司与高玉山家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。高玉山，男，1958年4月29日出生，公民身份号码：32092119580429711X，住响水县陈家港镇立礼村，系江苏德龙公司炼铁厂三车间原料11-2岗位工人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约120万元（其中，人身伤亡后支出的费用约100万元，事故罚款暂按最低限20万元计算）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1．工人违反劳动纪律，擅自串岗进入他人工作区域。高玉山擅自串岗离开自身的11-2岗位而进入11-1岗位工作区域，其工作服被11-1岗位上皮带运输机主动轮（直径为800mm的头轮）与减速机之间的联轴器螺栓绞缠，使其随联轴器转动时被联轴器西南侧的螺纹钢和角铁突出部分刺割胸部，致其严重受伤后死亡。

2．安全防护措施不到位，安全标志缺失。11-1岗位皮带运输机主动轮与减速机之间的联轴器上未安装防护罩，且缺少相关防止人员被旋转设备伤害的安全警示标识。

（二）间接原因

1．安全生产责任体系不健全，安全管理存在盲点。未深刻吸取近年来公司发生的多起生产安全事故的教训，安全生产责任体系不够严密，公司对下属分厂隐患排查治理工作督促指导不力。聘用未取得安全生产知识和管理能力考核合格证的人员从事安全生产管理工作，对传动部位安全防护缺失、现场违章作业行为等问题排查整治不到位。

2．安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄。公司安全安全教育和培训工作流于形式，员工安全意识不足，劳动纪律执行不严，对岗位危险因素缺少认知。

3．日常安全检查流于形式，隐患排查治理不彻底。日常安全检查不细致，未能发现和消除11-1岗位皮带运输机主动轮与减速机之间的联轴器上无防护罩这一事故隐患。同时，对车间操作人员工作期间串岗等违反劳动纪律行为检查不到位。

（三）事故性质

经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门和单位履职情况

响水工业经济区管委会负责承担园区内生产经营单位安全生产工作的属地监督管理职责，具体监督检查工作由其内设机构响水工业经济区安监局负责实施。该园区管委会持续加强对江苏德龙公司的安全监管工作，年初与公司签订安全生产责任状和安全生产承诺书，并督促该公司与车间、班组层层签订责任状，共签订责任状3577份。对该公司重要危险源点和外包管理等安全管理薄弱环节开展针对性的安全监管，督促企业建立健全双重防控体系并逐步规范化。2018年4月16日，该园区安监局组织对该公司主要负责人、分管负责人、安全经理以及该公司各相关外包单位安全工作责任人共80多人开展安全培训，进一步强化外包项目的安全管理。2018年6月28日，聘请上海五基安全技术服务有限公司六位专家利用三天半时间对江苏德龙公司进行问诊式大检查，共查出隐患398条。

响水县安监局承担冶金行业安全生产监督管理职责，依法监督检查冶金企业贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。今年以来，该局能够按照上级有关安全生产工作部署，开展钢铁企业重大生产安全事故隐患排查专项行动，督促包括江苏德龙公司在内工商贸企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。

综上，响水工业经济区管委会、响水县安监局今年以来日常安全生产监督检查工作总体基本到位。

六、事故责任认定及处理建议

1．高玉山，男，江苏德龙公司炼铁厂三车间11-2岗位工人。安全意识淡薄，违反劳动纪律，擅自进入11-1岗位工作区域，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2．王明明，男，江苏德龙公司炼铁厂安全科驻三车间安全员，无安全生产知识和管理能力考核合格证，具体负责炼铁厂三车间安全生产管理工作。未认真履行工作职责，安全生产检查工作不细致，未能发现11-1岗位皮带运输机主动轮与减速机之间的联轴器上无防护罩且未设置安全警示标识的事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由江苏德龙公司按相关法律和规章对其进行处理。

3．沈士海，男，江苏德龙公司炼铁厂三车间班长。未认真履行安全巡查工作职责，未能发现11-1岗位皮带运输机主动轮与减速机之间的联轴器上无防护罩且未设置安全警示标识的事故隐患，对班组人员劳动纪律管理不严格，对事故的发生负有主要领导责任。建议由江苏德龙公司按相关法律和规章对其进行处理。

4．黄国伟，男，江苏德龙公司炼铁厂三车间工段长。未认真履行安全管理职责，未能发现11-1岗位皮带运输机主动轮与减速机之间的联轴器上无防护罩且未设置安全警示标识的事故隐患，对班组人员劳动纪律管理不严格，对事故的发生负有重要领导责任。建议由江苏德龙公司按相关法律和规章对其进行处理。

5．胡新年，男，江苏德龙公司炼铁厂三车间副主任，主持车间全面工作。未认真履行安全管理职责，事故隐患排查治理工作不细致，未能发现11-1岗位皮带运输机主动轮与减速机之间的联轴器上无防护罩且未设置安全警示标识的事故隐患，劳动纪律管理不严格，对事故的发生负有重要领导责任。建议由江苏德龙公司按相关法律和规章对其进行处理。

6．陈渊，男，江苏德龙公司炼铁厂厂长，主持炼铁厂全面工作。事故隐患排查治理工作组织不到位，未能及时排查整改11-1岗位皮带运输机主动轮与减速机之间的联轴器上无防护罩且未设置安全警示标识的事故隐患，劳动纪律管理不严格，对事故的发生负有重要领导责任。建议由江苏德龙公司按相关法律和规章对其进行处理。

7．詹大昱，男，江苏德龙公司安环部部长，负责公司安全生产管理工作。事故隐患排查治理工作组织不到位，对炼铁厂安全生产工作督促指导不力，对公司聘用未取得安全生产知识和管理能力考核合格证人员从事安全生产管理工作未予纠正，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县安监局依法对其进行行政处罚。

8．周国忠，男，江苏德龙公司副总经理，分管公司生产和安全等工作。事故隐患排查治理工作组织不到位，对炼铁厂安全生产工作督促指导不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由响水县安监局依法对其进行行政处罚。

9．顾志玉，男，江苏德龙公司总经理。主持公司全面工作，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导公司安全生产工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由响水县安监局依法对其进行行政处罚。

10．戴笠，男，江苏德龙公司法定代表人。未正确履行安全生产工作职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导公司安全生产工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由响水县安监局依法对其进行行政处罚。

11．江苏德龙镍业有限公司。未深刻吸取近年来公司发生的多起生产安全事故的教训，公司安全生产责任体系不健全，安全教育和培训工作不到位，隐患排查治理不彻底，职工劳动纪律管理不严格。对事故发生负有主要责任，建议由响水县安监局依法对其进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1．深刻吸取教训，落实企业主体责任。江苏德龙公司要认真分析近年来公司发生的生产安全事故，强化安全意识、法律意识和责任意识，严格执行各项安全生产法律法规，建立健全安全生产责任体系，切实履行企业安全生产主体责任。加大隐患排查治理力度，对照《冶金行业较大危险因素辨识与防范指导手册（2016版）》和《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017版）》，强化重点生产区域、设施设备和岗位的管控措施和责任落实，尤其要全面排查和落实齿轮、皮带、联轴器等传动装置的安全防护措施。要加强作业现场监督检查，及时发现、制止违章作业行为，确保各项规章制度和操作规程执行到位。同时，要加强项目发包管理，建立完善外包管理安全生产管理制度，加大安全监督检查力度，对承包单位安全生产工作实行统一协调、管理，不得以包代管。

2．严格尽责履职，深入开展专项整治活动。响水县安监局要高度重视，充分认识冶金行业安全生产工作的严峻形势，切实履行行业监管职责，加强对冶金企业的监管，并在全县范围开展一次冶金行业专项整治活动，强化监管执法，严厉查处违法违规行为，确保冶金行业安全形势好转。同时，要加强对基层安监机构业务指导，提高其尽责履职能力。

3．细化落实责任，确保安全生产形势稳定。响水县人民政府要深刻剖析事故教训，强化依法治安，树立安全发展理念，认真履行安全生产属地监管职责，并将该起事故处理情况在全县进行通报，督促各镇（区）和本地区负有安全监督管理职责的部门依法履行安全生产监督管理职责。鉴于近年来江苏德龙公司接连发生多起生产安全事故，响水县人民政府要成立专门工作组，加大检查频率，督促该公司消除重大事故隐患和反复出现的一般事故隐患。响水工业经济区作为2018年全市安全生产工作重点关注对象，要强化辖区内企业安全监管，进一步落实企业安全生产主体责任，督促企业认真排查安全隐患，尤其要加强对企业项目发包管理的监督检查，堵住安全管理漏洞，避免各类生产安全事故的发生，确保辖区内安全生产形势稳定好转。