湖南湘乡市晨辉建筑工程（集团）有限公司 “2.17”坍塌事故调查报告
2020年2月17日16时17分左右，晨辉建筑工程（集团）有限公司（以下简称“晨辉公司”）湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程建设项目施工工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失118万余元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》等有关法律法规的规定，2月21日，经湘乡市人民政府批准，成立了由市应急管理局为牵头单位，市监委、市公安局、市总工会、市住建局、经济开发区管委会为成员单位的晨辉建筑工程（集团）有限公司“2.17”坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请了市人民检察院派人参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故基本情况
2020年2月17日16时17分左右，晨辉公司湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程（S311二中雨水管网至红仑西线雨污排水管处理工程）施工至文馨园小区门口，因施工过程中基坑发生坍塌，致使在基坑内作业的施工人员顾重高被坍塌物击中头部并遭土石方埋压，后经医护人员抢救无效后宣布死亡。
（二）建设单位概况及工程项目基本情况
1.建设单位概况
该工程由湘乡市经济开发区建设投资开发有限公司（以下简称“经建投公司”）和湖南湘乡经济开发区管理委员会（以下简称“经开区管委会”）共同发包。经调查，经建投公司在此建设项目中只负责按合同约定支付工程款，经开区管委会负责对工程进行全面监管，包括：工程质量、进度、成本控制，安全、合同、信息管理及组织协调，所以事故调查中只将经开区管委会视为工程建设方。经开区管委会位于湖南省湘乡市经济开发区引凤路001号，为湘乡市人民政府派出机构，副处级参公管理事业单位，负责人谢志宏。管委会负责经开区全面事务，主要负责发展定位、中长期规划制订、对园区各单位年度目标任务制订与督查考核、招商引资、行政许可审批、服务企业、财税征收、建设管理、征拆报批、社会事务管理、党群（工青妇）等工作，下设办公室、招商合作局、产业发展局、建设管理局、财政局、社会事务局、纪检监察室等7个内设机构，征拆办、金石建设办2个临时机构，自然资源分局、公安派出所等2个派出机构。
2.工程项目基本情况
湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程建设项目是为解决湘乡经开区原有雨污管道错接混接，实现雨污分流而进行相关部位改造的环保改造建设项目。该项目包含七处位置的工程改造：1.光大燃气污水至文昌路处理工程；2.大将北路与建设大道交叉处污水管网处理工程；3.茶场安置区支路与引凤路交汇处雨污排水管处理工程；4.红仑大道与湘乡大道交叉处雨污管网处理工程；5.引凤路与创业路交汇处雨水连通管网处理工程；6.文昌路与振湘路交叉路口污水管堵塞处理工程；7.S311二中雨水管网至红仑西线雨污排水管处理工程。
开工前，晨辉公司制定了《经开区配套管网改造二期工程施工组织设计》，并报监理公司进行了审查审核。该工程于2019年10月18日正式开工，至2020年2月17日，湖南湘乡经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程S311二中至红仑西线雨排污水管工程已施工至文馨园小区门口地段。
3.项目合同签订情况
通过政府采购项目中标程序后，2019年11月19日，以经开区管委会（甲方）为甲方的建设单位（发包方）与以晨辉公司为乙方的施工单位（承包方），签订了《湖南湘乡经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程施工承包合同》。工程以包工包料的承包方式进行，工期60天，工程款为317万元。双方在合同中约定：经建投公司（甲方一）的权利和义务为负责按合同约定支付工程款；经开区管委会（甲方二）的权利和义务为负责对工程进行全面监管，包括工程质量、进度、成本控制、安全、合同、信息管理及组织协调。
经开区管委会委托湖南省硅谷项目管理有限公司（以下简称“硅谷公司”）对该建设项目进行监理服务，双方于2019年11月26日签订了《建设工程监理合同》，合同金额3.5万元。
（三）施工单位概况
晨辉公司位于湖南省湘潭市雨湖区昭潭街道南岭南路白石古莲城兰亭苑1栋3单元0503001号，成立于1998年8月31日，营业期限为长期，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本1亿元整，法定代表人张光辉，经营范围：房屋建筑工程施工总承包；土石方工程专业承包；市政公用工程施工总承包；钢结构工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包；建筑文化及建筑装饰风格的创意与设计；地基与基础工程专业承包；工程监理（含房屋建筑和市政公用）；消防设施工程；建筑材料、金属材料、水暖器材、五金交电的销售；建筑设备租赁服务。公司2019年5月17日取得了湖南省住房和城乡建设厅颁发的《市政公用工程施工总承包贰级》（编号：D243027031，有效期至2021年3月7日）等资质，《安全生产许可证》（编号：湘JZ安许证字[2008]000087-01(4)，有效期至2020年2月29日）。
（四）监理单位概况
硅谷公司位于湖南省长沙市岳麓区咸嘉湖街道枫林二路188号高信向日葵12栋1007-1010号，成立于1996年7月2日，营业期限为1996年7月2日至2046年7月1日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本1千万元整，法定代表人万向荣，经营范围：工程项目管理；房屋建筑工程监理；市政公用工程监理、建设工程的项目管理及技术咨询；工程造价咨询；工程项目招投标代理；水利工程施工监理；水土保持施工监理；水土保持编制方案。公司2018年4月10日取得房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，证书编号为：E143009740-4/4，有效期至2023年4月10日。
(五)安全生产管理基本情况
1.建设单位管理基本情况
2019年10月12日，通过公开招投标，确定晨辉公司为湖南湘乡经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程施工中标单位，并按规定签订了施工合同，委托硅谷公司对该工程项目进行监理，与硅谷公司签订了《建设工程监理合同》。
2.施工单位管理基本情况
晨辉公司建立了《晨辉建筑工程（集团）有限公司安全生产责任考核制度》（晨辉发[2017]44号）、《晨辉建筑工程（集团）有限公司安全管理奖罚制度》（晨辉发[2017]30号）等安全生产制度。2019年10月18日晨辉公司成立了项目部，下发了《关于项目部人员任命的通知》（晨辉发[2019]056），任命陈闻弢为项目经理（取得了二级建造师注册证书，编号：1439523），李杰为技术负责人（取得了工程师资格证书，编号：B08183080300000019），谭平苏为施工员（取得了土建施工员岗位培训考核合格证书，编号：43161010019608），王远眺为质量员（取得了土建质量员岗位培训考核合格证书，编号：43181060004645），罗术炎为安全员（取得了安全员岗位培训考核合格证书，编号：43162020020426），负责该项目的施工管理。同时，晨辉公司于当日又下发了《关于项目部人员聘任的通知》（晨辉发[2019]057），聘任王建强为该项目现场负责人，负责施工现场的管理。2019年10月20日，晨辉公司法定代表人张光辉以公司名义制作了《法定代表人授权委托书》，授权王建强担任该项目现场负责人。经调查，施工单位的现场管理主要由王建强负责。
经调查，晨辉公司制定的《经开区配套管网改造二期工程施工组织设计》中，对沟槽开挖作出了放坡的明确要求，但该公司施工过程中未按照《经开区配套管网改造二期工程施工组织设计》的放坡要求进行基坑开挖，未按照施工方案施工。现场安全管理不到位，施工人员顾重高在基坑未采取安全防护措施的情况下进入坑内作业。专职安全员罗术炎不在岗，未到现场进行跟踪巡查。施工现场负责人王建强未对施工人员的违章冒险作业行为进行制止或责令改正，现场安全管理不到位。公司对施工人员进行全员安全生产教育培训不到位，安全员未组织或者参与安全生产教育培训，对部分施工人员（如施工员李立文）未作安全生产教育培训，提供的安全生产教育培训资料中，《员工三级安全教育记录卡》既未填写培训日期，也无受教育人员签字，未建立健全安全生产教育培训档案，未如实记录安全生产教育培训的时间、内容、参加人员以及考核结果。
3.监理单位管理基本情况
硅谷公司建立了《湖南省硅谷项目管理有限公司管理制度》（包含员工岗位职责制度、监理项目部管理制度等14项制度）。硅谷公司与经开区管委会签订了监理合同。监理合同签订之后，硅谷公司又下发了《组建项目监理机构通知》《总监任命书》《法定代表人授权书》，对该项目监理人员进行了任命，任命张桦为总监（取得了注册监理工程师注册执业证书，编号：00403146）、陈灿为总监代表（取得了监理工程师证，证书编号号：ZD14-S0223）、黄勇为专监（取得了监理工程师证，证书编号：XY19-A0652）、李新民为监理员（取得了监理工程师证，证书编号：XY19-A0641）。
经调查，硅谷公司编制的《监理规划实施细则》，没有涉及土方基坑明挖的监理安全措施，与实际施工情况不符。在施工过程中，硅谷公司监理员未对施工人员进行基坑作业时未按照有关规定采取放坡、防坍塌支护等安全防护措施的违章冒险作业行为进行制止或责令改正。
（六）有关监管情况
按照行业和属地监管原则，经开区管委会建设管理局为湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程的监管单位。经调查，经开区管委会副主任沈明朗是分管建设的分管领导，经开区管委会建设管理局局长王标，负责建设管理局全面工作。经开区管委会建设管理局市政设施科科长彭勇，是该项目的监管责任人。
在日常监管方面：分管领导沈明朗于2019年10月21日和12月10日对施工工地进行了检查,并对春节及疫情期间的园区项目做了安全生产和疫情防控的相关安排。经开区管委会建设管理局局长王标参加了该项目的图纸会审，不定期召开了安全生产专项会议，于2019年11月7日和2020年1月8日两次对施工工地进行了检查。经开区管委会建设管理局市政设施科科长彭勇也参加了该项目图纸会审，2019年过年前不定期对该项目工地进行过多次检查，年后2月12日、14日、17日事故发生前对施工工地进行了检查。
该施工项目虽经多人多次检查，但检查人员均未指出施工人员未按规定采取安全防护措施的行为，存在检查不细致、不到位的问题。此外，在年后对经开区企业、施工项目的复工复产的检查把关方面，经开区管委会制作了《湘乡经济开发区新型冠状病毒肺炎疫情防控期间企业复工复产申报审批表》，对生产经营单位复工复产进行了疫情防控和安全生产的检查。经调查，在此项检查中，检查人员只对被检查单位疫情防控的有关情况进行了检查，安全生产方面只制作了一个承诺书交由被检查单位签字，承诺内容里有“认真落实安全生产主体责任，做好复工复产前的安全教育培训、设备维护检修、日常巡查整改等工作，确保不发生安全生产事故”的表述，而没有记载安全生产检查内容。
二、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况
（一）事故发生经过、救援、报告情况
2020年2月17日下午，晨辉公司该项目的现场负责人王建强组织施工人员顾重高、李立文、李银辉、胡泽雄、挖机驾驶员袁骏在工地进行施工，作业人员都佩戴了手套、安全帽等劳动防护用品。此外，硅谷公司监理员李新民在施工现场进行监理，光大燃气公司巡线员冯黎明在现场进行燃气保护值守、电信公司工作人员颜杨明在离施工点约25米的地方对前几天施工过程中损坏的电信光缆进行维修。
当时，呈东南至西北走向的基坑已经基本成形，长18米左右，宽0.8米左右，深2.2米左右。因为基坑内有天然气管道、自来水管道、电力线路，电信光缆，施工情况比较复杂，王建强要求施工人员先人工对基坑进行挖掘作业，再由挖机驾驶员袁骏用挖机将挖好的土方转移出去。16时17分，顾重高和李银辉一组，配合袁骏驾驶挖机进行管道安装，顾重高在坑内对坑底进行平整，李银辉在上方地面进行配合施工；顾重高施工地点两侧的坑壁突然发生坍塌，坍塌物砸中了燃气管道和顾重高头部，造成燃气管道破裂、燃气泄露和顾重高被掩埋（被掩埋后仅露出头部的安全帽）。事故发生后，在场人员王建强、冯黎明先后跳入坑内采取徒手刨挖的方式对顾重高进行了救援，其他在场人员也进行了救援协助和拨打急救电话。同时，冯黎明通知燃气公司对断裂管道进行了闭阀处理，李新民对周围人员进行了疏散。
约二十分钟左右，顾重高被众人从坑内救了上来，口鼻流血，不能言语。又过了约5分钟后120救护车赶到现场，经医护人员抢救无效死亡（事后经市公安刑事科学技术研究所检验，顾重高“符合重型颅脑损伤，头皮裂伤，牙槽骨骨折，下颌骨粉碎性骨折死亡”）。
接到晨辉公司的事故报告后，经开区管委会向湘乡市应急管理局进行了事故报告，湘乡市应急管理局随后向湘潭市应急管理局进行了报告。同时，迅速组织有关部门进行了现场勘查。
（二）善后处理情况
2月17日晚上，在经开区管委会、新湘路街道人民调解委员会组织下，顾重高家属和晨辉公司双方达成调解协议，一次性赔偿顾重高家属118万元，于18日18时前赔付到位。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
施工人员顾重高在未作放坡或支护等安全防护措施的情况下，进入坑内作业，被突然坍塌的坍塌物砸中了头部并掩埋，经抢救无效后死亡。
（二）间接原因
1、晨辉公司安全生产主体责任不落实。一是未按照施工方案施工，施工时未按放坡要求进行基坑开挖。二是现场安全管理不到位。在施工过程中，施工人员顾重高在基坑未采取安全防护措施的情况下进入坑内作业；晨辉公司专职安全员罗术炎不在岗，未到现场进行跟踪巡查；施工现场负责人王建强未对施工人员的违章冒险作业行为进行制止或责令改正。三是安全教育培训不到位。经调查，该公司对施工人员进行全员安全生产教育培训不到位，安全员未组织或者参与安全生产教育培训，对部分施工人员（如施工人员李立文）未作安全生产教育培训，提供的安全生产教育培训资料中，《员工三级安全教育记录卡》既未填写培训日期，也无受教育人员签字，未建立健全安全生产教育培训档案，未如实记录安全生产教育培训的时间、内容、参加人员以及考核结果。
2、硅谷公司监理职责落实不到位。一是编制的该工程《监理规划实施细则》内容，没有涉及土方基坑明挖的监理安全措施，与实际施工情况不符。二是监理安全职责履行不到位。硅谷公司监理人员未对施工人员进行基坑作业时未按照有关规定采取放坡、防坍塌支护等安全防护措施的违章冒险作业行为进行制止或责令改正。
3、经开区管委会监管不力
经查，在该项目施工过程中，经开区管委会分管建设的负责人、建设局有关人员虽对该项目施工工地进行过多次检查，但检查不细致、不到位，致使项目施工过程中的违章冒险作业行为得不到及时纠正或制止。在年后的复工复产前，也只要求复工复产单位签订了安全生产承诺书，而没有对安全生产管理情况进行认真检查，对辖区建设行业领域安全生产监管不力。
（三）事故的性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议追究责任的人员
1.陈闻弢，男，晨辉公司湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程项目经理。陈闻弢作为项目部负责人，未履行安全生产管理职责。一是未督促施工人员按《施工组织设计》施工；二是对关键岗位人员到岗履职情况监督检查不到位；三是对施工现场的违章冒险作业行为未及时发现和制止，对此次事故负主要领导责任，建议由湘乡市住房和城乡建设局依程序对其进行处理，并由晨辉公司依据公司有关规定进行经济处罚。
2.罗术炎，男，晨辉公司湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程专职安全员。罗术炎作为该建设项目专职安全员，履行安全教育培训工作职责不到位，未组织参与对施工人员的安全生产教育培训工作；施工过程中不在岗，未对现场安全情况进行跟踪巡查；对施工现场的违章冒险作业行为未及时发现和制止。对此次事故负主要责任，建议由湘乡市住房和城乡建设局依程序对其进行处理，并由晨辉公司依据公司有关规定进行经济处罚。
3.王建强，男，晨辉公司湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程现场负责人。王建强作为公司该项目的现场负责人，对施工过程中的现场安全管理不到位，对施工人员违章冒险作业未及时制止和上报，对此次事故负主要责任，建议晨辉公司对其进行解聘。
4.张桦，男，硅谷公司湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程总监理工程师。张桦作为公司该项目总监，对该项目施工方案审核把关不到位；对施工现场的违章冒险作业行为未及时发现和制止或责令改正，对此次事故负主要领导责任，建议由湘乡市住房和城乡建设局依程序对其进行处理，并由硅谷公司依据公司有关规定进行经济处罚。
5.陈灿，男，硅谷公司湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程总监理工程师代表。陈灿作为公司该项目总监代表，对该项目施工方案审核把关不到位；对施工现场的冒险作业行为未及时制止；对施工过程中存在的安全隐患未及时制止或责令改正；对此次事故负主要责任，建议由湘乡市住房和城乡建设局依程序对其进行处理，并由硅谷公司依据公司有关规定进行经济处罚。
6.李新民，男，硅谷公司湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程监理员。李新民作为该项目监理员，对施工现场发现的违章冒险作业行为未进行制止和报告，对此次事故负主要责任，建议由湘乡市住房和城乡建设局依程序对其进行处理，并由硅谷公司依据公司有关规定进行经济处罚。
7.沈明朗，男，湘乡市经开区管委会党工委委员、副主任，分管建设工作。对该建设项目安全监管工作督促不到位，对事故负领导责任，建议对其责令检查。
8.王标，男，湘乡市经开区管委会建设管理局局长。作为管委会建设局负责人，虽对该建设项目进行过多次检查，但检查不细致，安全监管不到位，对事故负主要领导责任，建议对其责令检查。
9.彭勇，男，湘乡市经开区管委会建设管理局市政设施科科长。虽对该建设项目进行过多次检查，但检查不细致，安全监管不到位，对该项目施工单位负责人和监理单位负责人未履行安全生产管理职责的行为未及时制止和报告。对事故负有责任，建议对其诫勉谈话。
（二）相关行政处罚建议
1、晨辉公司
晨辉公司安全生产主体责任不落实。一是未按照《施工方案》施工，施工时未按放坡要求进行基坑开挖。二是现场安全管理不到位。在施工过程中，施工人员顾重高在基坑未采取安全防护措施的情况下进入坑内作业；晨辉公司专职安全员罗术炎不在岗，未到现场进行跟踪巡查；施工现场负责人王建强未对施工人员的违章冒险作业行为进行制止或责令改正。三是安全教育培训不到位。经调查，该公司对施工人员进行全员安全生产教育培训不到位，安全员未组织或者参与安全生产教育培训，对部分施工人员（如施工员李立文）未作安全生产教育培训，提供的安全生产教育培训资料中，《员工三级安全教育记录卡》既未填写培训日期，也无受教育人员签字，未建立健全安全生产教育培训档案，未如实记录安全生产教育培训的时间、内容、参加人员以及考核结果。综上所述，晨辉公司对此次事故的发生负有责任。建议由湘乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
张光辉，男，晨辉公司法定代表人。在此次事故中，对湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程建设项目的安全生产工作督促、检查和及时消除生产安全事故隐患工作不到位，履行生产经营单位主要负责人安全生产职责不到位，对此次事故应负主要负责人责任，建议由湘乡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项对其进行行政处罚。
2、硅谷公司
硅谷公司监理职责落实不到位。一是编制的《监理规划实施细则》，没有涉及土方基坑明挖的监理安全措施，与实际施工情况不符。二是监理安全职责履行不到位。硅谷公司监理人员未对施工人员进行基坑作业时未按照有关规定采取放坡、防坍塌支护等安全防护措施的违章冒险作业行为进行制止或责令改正。综上所述，硅谷公司对此次事故的发生负有责任。建议由湘乡市住房和城乡建设局依程序依法进行处理。
万向荣，男，硅谷公司法定代表人。在此次事故中，对湘乡市经济开发区污水处理厂配套管网（二期）工程建设项目的监理工作督促、检查和及时消除生产安全事故隐患工作不到位，履行监理单位主要负责人安全生产职责不到位，对此次事故应负主要负责人责任，建议由湘乡市住房和城乡建设局依程序依法进行处理。
五、事故防范措施建议
1、晨辉公司要强化落实安全生产主体责任。加强对施工项目的安全生产监管及对项目管理人员的督促检查，严格落实各项安全生产规章制度，遵守操作规程，强化施工现场安全管理，落实对项目施工人员的安全生产教育培训，杜绝类似事故的再次发生。
2、硅谷公司要提高服务意识，严格履行监理职责，加强对施工项目的安全监理，不断强化监理人员的责任意识，杜绝类似事故的再次发生。
3、经开区管委会要对辖区建设行业领域安全生产日常监管工作作出具体要求，明确安全生产检查内容，科学制定检查频次，合理安排检查人员，加强对辖区施工项目的安全管理，确保经开区的安全稳定。