广西祥哲建设工程有限公司(华润水泥（陆川）有限公司预热器分解炉检修项目)“2.22”物体高空坠落打击致人死亡事故调查报告

2020年2月22日下午15时45分左右广西祥哲建设工程有限公司在华润水泥（陆川）有限公司开展炉窑检修搭设架子过程中发生一起物体高空坠落打击致一人死亡事故。

事故发生后，县委、县政府高度重视,立即启动事故应急预案，由县应急管理局、县人社局、县经贸和科技局、珊罗镇政府、北部工业园区管委、珊罗镇派出所等相关部门领导第一时间赶赴事故现场，全力开展现场救援处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2020年2月25日，经县人民政府同意并批复，成立由县应急管理局局长罗新强任组长，丘劲鸿副局长、何世维副局长任副组长，县纪委监委、县工业园区管委、县应急管理局、县经贸和科技局、人社局、公安局、总工会等单位和邀请两位专家组成的广西祥哲建设工程有限公司 (华润水泥（陆川）有限公司预热器分解炉检修项目) “2.22”物体高空坠落打击致人死亡事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察，询问相关人员，查阅资料、调查取证，分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故的性质，提出了对相关单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）脚手架搭建与拆除工程施工单位基本情况

脚手架搭建与拆除工程施工单位为广西祥哲建设工程有限公司，法人代表：韦海传，成立日期：2018年4月27日，地址：南宁市青秀区凤岭月湾路9号月馨苑8栋3单元202号。持有《建筑业企业资质证书》，资质类别和等级：冶金工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级、模板脚手架专业承包不分等级，有效期为2019年10月31日至2024年1月8日；持有《建筑业企业资质证书》资质类别和等级：防水防腐保温工程专业承包贰级，有效期为2019年11月4日至2023年12月29日。持有《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期2019年7月26日至2022年7月26日。持有《营业执照》，营业期为长期，属于证照齐全合法公司。

（二）事故的类型、性质、人员伤亡和经济损失情况

１.事故类型：物体打击。

２.事故等级：一般事故。

3.人员伤亡情况：事故造成1人死亡，无其他人员受伤

4.直接经济损失：约150万元。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过。

2020年2月22日下午13点左右，广西祥哲建设工程有限公司架子工梁景文和王劝从预热器分解炉底部上去的第二人工口进入平台开始架子搭建。在搭架子过程中，两人出炉外休息了一次，之后又进去工作。在15时45分左右，在炉内工作的王劝听到“砰”的一声，马上回头，看见戴有安全帽、扎有安全带的梁景文挂在弯管上，头部被砸中。1分钟左右，华润公司的安全员刘勇过来察看并叫王劝出来，王劝出来就马上打电话给韦海传。2分钟后，在回转窑窑尾例行检查的韦海传马上过来组织抢救，同时迅速打电话给玉林120过来。

（二）有关单位组织人员救援情况。

事故发生后，华润水泥（陆川）有限公司和广西祥哲建设工程有限公司立即停止对预热器分解炉的检修。随后，玉林市120急救中心到达现场开展抢救工作，约在17时20分，伤者经120医务人员抢救后，确认无生命体征，宣布梁景文死亡。

（三）善后处置和工作部署情况。

1.事故发生后，广西祥哲建设工程有限公司和华润水泥（陆川）有限公司立即落实专职人员与伤者家属进行对接，一方面安抚家属情绪，另一方面积极配合县应急局、北部工业园区管委等部门做好事故善后处置工作。至2月28日，经过多天协商，广西祥哲建设工程有限公司与死者梁景文家属达成赔偿协议，由广西祥哲建设工程有限公司向死者梁景文家属赔付赔偿款人民币132万元。

2.县应急管理局于事故当天要求华润水泥（陆川）有限公司和广西祥哲建设工程有限公司立即停产，进行安全生产大检查、大排查。全力督促企业高度重视疫情防控期间安全生产工作，认真落实我县疫情防控指挥部的各项工作要求，严格落实企业主体责任,统筹做好疫情防控和安全生产防范工作，对重点场所、环节、部位进行隐患排查，并做好相关检查排查记录；对发现的事故隐患及时落实整治措施，认真抓好整改，确保安全生产。

3.2月25日，经陆川县人民政府同意成立广西祥哲建设工程有限公司(华润水泥（陆川）有限公司预热器分解炉检修项目)“2.22”物体高空坠落打击致人死亡事故调查组，26日，由县应急局牵头相关单位召开事故调查组会议，听取事故的基本情况，部署研究事故调查工作方案。3月2日，事故调查组进驻华润水泥（陆川）有限公司，调查了解事故发生的经过和造成事故的原因。3月9日，事故调查组开展对华润水泥（陆川）有限公司和广西祥哲建设工程有限公司相关责任人进行调查询问。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

广西祥哲建设工程有限公司在承包建设华润水泥（陆川）有限公司炉窑检修项目施工过程中，由于对在炉窑内搭设脚手架维修炉壁耐火材料进行高空作业时安全风险辨识不足，未制定有安全施工措施，隐患排查整治不到位，安全控制措施落实不到位，不能确保作业环境安全的情况下，让架子工梁景文、王劝两人进入预热器分解炉搭设脚手架，由于预热器分解炉上空防高空坠物防护不足，导致离搭建了约4米多高脚手架上部约30米处的一块浇筑料脱落掉下正好砸中正在工作的梁景文头部，导致梁景文直接死亡。

（二）间接原因

广西祥哲建设工程有限公司安全生产培训教育不到位，员工安全意识较差，安全生产隐患排查治理不到位，安全生产工作台账不健全，安全管理流于形式。

  （三）事故性质

经事故调查组现场勘察、询问有关人员，查阅相关资料，召开事故调查组成员研究分析会，一致认定：广西祥哲建设工程有限公司(华润水泥（陆川）有限公司预热器分解炉检修项目) “2.22”物体高空坠落打击致一人死亡事故是一起一般安全生产责任事故。

四、对事故有关单位的过错、责任及处理意见

（一）广西祥哲建设工程有限公司

广西祥哲建设工程有限公司在承包建设华润水泥（陆川）有限公司炉窑检修项目施工过程中，由于对在炉窑内搭设脚手架维修炉壁耐火材料进行高空作业时安全风险辨识不足，未制定有安全施工措施，隐患排查整治不到位，安全控制措施落实不到位，安全生产培训教育不到位，安全生产工作台账不健全，安全管理流于形式，对该起事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节特别严重的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。”，建议陆川县应急管理局对广西祥哲建设工程有限公司进行行政处罚。

（二）华润水泥（陆川）有限公司

华润水泥（陆川）有限公司，作为发包单位，资质齐全合法。在本起事故中，1、进行发包之前已经审核了广西祥哲建设工程有限公司具备承包项目资格的相关材料（如建筑业企业资质证书、梁景文的建筑施工特种作业操作资格证、新冠病毒防控调查等）；2、与承包单位签订了脚手架搭建与拆除合同，要求其为从事作业的职工办理意外伤害保险（每人保额不低于100万元）；3、签订了安全协议，确定双方的安全生产责任，由承包方对本公司员工负有完全的安全管理责任，对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求；4、对广西祥哲建设工程有限公司相关员工（包括死者梁景文）入厂进行安全教育培训，进行了技术交底，明确了承包方具备项目开工条件；5、炉窑属于有限空间作业，在事故当天进行《分解炉维部搭架子作业风险评估/危险源识别及交底表》、《高空作业风险评估/危险源识别及交底表》，并开具了《进入有限空间作业许可证（二）级》、《高空作业许可证（二）级》，已经履行了安全管理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定（尽职免责，失职追责），因此对该起事故不负责任。建议华润水泥（陆川）有限公司认真总结和吸取事故教训，进一步加强对检修项目和建设项目监管，加大安全生产宣传教育力度，切实改进安全生产管理工作。

（三）陆川县北部工业园区管委

陆川县北部工业园区管委，作为属地管理部门，在岁末年初的关键时刻，着重做了以下几方面的工作：1、出台安全管理文件，制定《陆川县工业园开展2020年春节前冶金等工贸企业整治实施方案》、《陆川县工业园区关于开展岁末年初安全生产专项整治实施方案》《陆川县工业园区安全生产“强监管严执法年”实施方案》等文件下发，进行《陆川县工业园区关于开展2020年春节前冶金、有色、商贸等工贸八大行业企业生产集中整治工作的总结汇报》《陆川县工业园区关于开展岁末年初安全生产专项整治工作的总结汇报》；2、开展安全生产检查，督查企业落实安全生产责任制。北部工业园区于2020年1月14日、2月10日、2月20日对华润水泥（陆川）有限公司进行了安全生产检查，对现场维修及熔炉、在建项目等作业中，强调安全生产教育，要求做好安全防护措施，做到疫情防控及安全生紧抓共管两不误；3、组织召开园区安全会议，传达上级关于安全生产工作的文件和会议精神，布置关于岁末年初疫情防控宣传和安全生产的大检查大排查，加强园区对企业的监督管理，认真履行了安全监管职责。

因此调查组认为县北部工业园区对该起事故的发生不负相关责任，但在监管上也存在不到位的情况，建议陆川县安全生产委员会办公室对其进行约谈警示。

五、对相关责任人的处理意见

1.梁景文，作为广西祥哲建设工程有限公司持证上岗的架子工，安全意识淡薄，在进入有限空间作业时得知有粉尘、异物拌凝伤人、高空坠落的高风险以及上部没有安全防护措施的情况下，还盲目进入作业，应对该起事故的发生负有次要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.韦海传，作为广西祥哲建设工程有限公司的法定代表人，在承包建设华润水泥（陆川）有限公司炉窑检修项目施工过程中，隐患排查整治不到位，安全控制措施落实不到位，安全生产教育培训不到位，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患，需对该起事故负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款。”，建议陆川县应急管理局对其进行行政处罚。

六、防范措施

（一）强化安全生产主体责任的落实

项目发包单位华润水泥（陆川）有限公司和项目承包单位广西祥哲建设工程有限公司要全面落实安全生产主体责任，不能停留在口头上，而是要落实到行动上。责任的缺失，必将导致管理无序，要建立形成责任层层传递、逐级落实的有效机制，按照“三个必须”的原则，强化落实各级安全生产责任，要明确各岗位人员尤其是主要负责人安全生产职责，并加强监督，确保落实到位。安全生产的各层领导和管理人员，要努力做到思想认识到位、制度执行到位、技术培训到位、检查考核到位、安全投入到位、隐患治理到位，并对照查找本单位存在的问题和不足。通过安全考核和问责，倒逼责任制的落实，通过依法依规强化对事故责任人员的问责和经济处罚，促使各层管理人员切实履行好岗位安全生产责任。

（二）加强业务精细化管理，防范人身风险

华润水泥（陆川）有限公司作为工程建设项目发包单位，要切实履行好“发包方和承包方”的责任，加强对承包单位的监管，加强对业务执行实施过程中的人身风险分析和安全管理。要强化对施工作业现场实际情况的掌控，尤其对施工单位的一些违法违规行为等要予以指导和纠正，实行统一的管理。

广西祥哲建设工程有限公司作为项目承包单位要全面落实企业主体责任，强化现场作业的全过程管理，尤其要加强作业准备环节管理，要结合实际认真开展现场勘查，作业前组织作业人员学习施工方案和安全控制措施，开展作业风险评估及控制管理，熟悉自己从事的工作内容，做到心中有数。现场各工种作业人员要做到明确岗位界面，履行好岗位职责，遵章守纪，确保作业安全。

（三）强化安全生产教育培训工作

项目发包单位华润水泥（陆川）有限公司和项目承包单位广西祥哲建设工程有限公司要不断加强对员工的安全生产教育和培训，认真组织学习有关安全生产法律法规和本行业业务知识，学习有关安全生产管理规章制度和操作规程，提高安全生产意识和管理水平，强化现场的监督管理。

（四）强化园区的安全监督管理

陆川县北部工业园区管委对落户北部工业集中区的各类企业负有安全监管的职责，作为园区管委，应加强内部安全监管机构和人员队伍建设，组织管理人员认真学习有关安全生产法律法规和业务知识，加强日常的安全检查和隐患排查力度，做到底数清、情况明，有效实施对企业的安全监管，防范事故的发生。