厦门市湖里区“8·19”事故调查报告
2019年8月19日16时06分许，在殿前街道高殿路100号旗山清洁楼处理绿化垃圾过程中，一名工人因违规操作滑入压缩式垃圾车，被压缩式垃圾车卷臂碾压致全身多器官损伤，造成该工人当场死亡。
事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，成立了由区应急管理局许剑南副局长任组长，区监委、区总工会、区应急管理局、区市政园林局、殿前街道等单位人员组成“8·19”亡人事故调查组（厦湖应急〔2019〕8号），依法对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅并调取相关资料，现已调查终结。现将事故调查情况报告如下：
一、涉案公司、人员及相互关系基本概况
（一）涉案公司、人员情况
1.厦门城优建设有限公司，公司成立于2017年2月24日，隶属于厦门湖里建发城建集团有限公司，主要从事市政道路、管网工程建筑、城乡市容管理等，地址为厦门市湖里区枋湖路29号G01室。
2.厦门驿鸿环境服务有限公司，公司成立于2017年2月10日，是厦门环境能源投资发展有限公司下属子公司，厦门驿鸿环境服务有限公司根据厦门市政府〔2016〕252号会议纪要精神承接思明、湖里两区清洁楼及垃圾转运业务。湖里区的清洁楼及垃圾转运业务是2017年4月1日由湖里区环卫处（现更名为湖里区环卫中心）移交到厦门驿鸿环境服务有限公司管理,地址为厦门市湖里区吕岭路468号华润大厦602。
3.北京外企人力资源服务福建有限公司，公司成立于2010年10月22日，主要从事为大中小型公司提供人力资源方面服务，地址为厦门市思明区湖滨南路民生银行大厦10层。
4.死者李营田，河南周口人，男，68岁，汉族，生前为北京外企人力资源服务福建有限公司工人,登记身份信息为李庆田（死者李营田亲弟弟），使用其弟身份证号。
（二）涉案公司相互关系
1.厦门城优建设有限公司根据厦湖府〔2017〕41号、厦湖府〔2017〕58号、厦湖府〔2018〕24号、厦湖府办〔2018〕15号等文件精神，分别于2018年6月8日、2019年5月5日与湖里区市政园林管理中心签定《管养服务合同》，承接了厦门市湖里区市政绿化管养工作。厦门城优建设有限公司分别于2018年5月21日、2019年4月30日与北京外企人力资源福建有限公司签订《服务外包合同》，根据《服务外包合同》约定，北京外企人力资源服务有限公司按约定标准，向厦门城优建设有限公司提供劳务支持，在厦门城优建设有限公司组织下完成绿化管养工作。此合同实际是劳务派遣合同，而不是整体业务或工程转包合同（厦门城优建设有限公司按月向北京外企人力资源服务有限公司支付“劳务外包费用”，内容包含服务费、福利费、补充保险、商务体检费、风险金、社会保险费、住房公积金、计提年终奖、实发工资、个人所得税及工会经费）。对于生产经营过程中的安全管理和教育培训，厦门城优建设有限公司是主导实施方，北京外企人力资源服务有限公司是参与配合方。
2.厦门驿鸿环境服务有限公司根据厦府〔2016〕252号、厦湖府〔2016〕119号等文件精神，于2017年4月1日承接环卫垃圾转运业务。事故发生前，因厦门城优建设有限公司管理的枝叶粉碎厂暂时停止运营，由厦门城优建设有限公司金山站站长黄彪，主动与厦门驿鸿环境服务有限公司湖里区环卫所副所长严彦宾联系，请求在位于高殿路100号旗山清洁楼协助进行绿化垃圾过渡处理，双方口头明确了时间、人员、车辆等工作信息，未涉及服务费用。经调查，厦门驿鸿环境服务有限公司在日常承接垃圾处理业务过程中，有制定作业安全规定，并设置安全监管人员和现场值班人员。
二、事故发生和救援经过
(一）事故发生经过
2019年8月19日，厦门城优建设有限公司金山站南片区绿化养护组，将从湖心岛收集的棕榈树叶等绿化垃圾，送到位于殿前街道高殿路100号旗山清洁楼进行处理。当天16时00分许，厦门城优建设有限公司绿化管养车辆（闽DK1G72）到达旗山清洁楼，待前一辆同类型绿化管养车辆处理完垃圾后，为方便操作和提高工作效率，驾驶员陈庆辉（已离职）自行将车辆与压缩式垃圾车车尾对接（事故压缩式垃圾车未设置硬性垃圾投放条件），车辆停妥后两名随车工人李军成、李营田登车将棕榈树叶从垃圾转运车上向压缩式垃圾车投放，整个过程没有旗山清洁楼值班人员指挥干预以及现场安全监管。16时06分许，李营田违反安全操作规程背向压缩式垃圾车拖动大条树枝，因用力过猛，整个身体不慎向后滑入压缩式垃圾车，事发后现场人员立即停止垃圾处理作业。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员立即拨打110、120电话，120到场后确认李营田当场死亡。接报后，湖里区政府主要领导高度重视，区应急管理局等相关单位安排人员第一时间赶到现场，维护现场秩序，组织善后处理工作。
（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失
事故造成死亡1人，死者李营田，男，河南周口人，68岁，汉族，为北京外企人力资源服务福建有限公司工人。事故造成直接经济损失约15万元。
（四）善后处理情况
事故发生后，厦门市公安局湖里分局殿前派出所，通过调查已确认为非刑事案件，于2019年8月27日向李营田的家属出具了非正常死亡证明。厦门城优建设有限公司和北京外企人力资源服务福建有限公司成立了“8·19”事故处理组，对事故善后进行了及时妥善处理，与死者家属已签订民事赔偿款协议，死者李营田遗体于2019年8月28日进行了火化，火化证编号为：201908XXXXXX，火化证发证单位：厦门市殡仪服务中心。截至2019年9月4日，事故的善后工作已基本完成。
三、事故发生的原因
事故调查组通过现场勘察、调查询问、查看有关资料后认定：
（一）事故发生的直接原因
李营田在旗山清洁楼处理绿化垃圾作业过程中，因违反作业操作规程，背向压缩式垃圾车拖动树叶，失足滑入压缩式垃圾车被卷臂碾压造成全身多器官损伤，当场死亡。这是事故发生的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
1.厦门城优建设有限公司，作为市政绿化管养服务的生产经营主体，在安全管理上存在漏洞，执行规章制度不严格，对工人作业场所没有做好深入细致的安全隐患排查，对工人作业过程中明显的违规操作行为没有及时发现和制止；人员安全教育培训有空缺，组织大件垃圾粉碎作业，培训人员覆盖面还不够广；编组作业较随意，临时抽组两名工人组织垃圾倾倒处理，其中死者李营田系绿化修剪工而非垃圾清运工，这是引发事故的重要原因。
2.厦门驿鸿环境服务有限公司，负有清洁楼作业现场的安全监管责任，事故现场3名值班人员（其中1人因深度中暑无法工作）没有严格按照操作规程，未对实施作业的机械设备保持时时关注、全程管控，对清洁楼现场作业人员违规操作行为没有及时制止，也是引发事故的重要原因。
3.北京外企人力资源服务福建有限公司，对外派劳务人员安全教育培训不到位，对外派劳务人员作业现场缺乏有效监督管理；巡查人员未能及时到事故发生现场进行巡查，及时发现工人的违规行为和作业现场的安全隐患，是事故发生的原因之一。
四、事故性质
经事故调查组调查认定，这是一起作业过程中安全生产责任不落实、安全监督管理不到位、违规操作造成的一般安全生产责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）李营田，北京外企人力资源服务有限公司员工，自身违规操作行为，是造成这起事故的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究责任。
（二）厦门城优建设有限公司，对安全生产管理和员工安全操作培训负有主要责任，安全管理上存在漏洞，执行规章制度不严格，对工人作业场所没有做好深入细致的安全隐患排查，对工人作业过程中明显的违规操作行为没有及时发现和制止；人员安全教育培训有空缺，员工安全生产意识不牢、安全生产技能不高、应急处置能力不足；人员编组作业随意，造成事故并致一人死亡，对该起事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议对该公司进行行政处罚。
(三）厦门驿鸿环境服务有限公司，对其所辖旗山清洁楼安全监管责任不落实，规章制度执行不严格，事故现场值班人员没有对实施作业的机械设备做到时时关注、全程管控，对清洁楼现场作业人员违规操作行为没有及时制止，清洁楼值班员距离事故车辆紧急应停开关20米以上，未能第一时间关停设备，避免亡人事故发生，对该起事故负有重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议对该公司进行行政处罚。
（四）北京外企人力资源服务福建有限公司，对外派劳务人员安全教育培训不到位，对所招聘员工的基本情况摸排不实，缺乏对所属员工作业现场的有效监督管理；巡查人员未能及时到事故发生现场进行巡查，及时发现工人的违规行为和作业现场的安全隐患，对该起事故负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项的规定，建议对该公司进行行政处罚。
关于李营田假冒身份入职问题，相关线索移交人社部门处理。
（五）张爱芳，厦门城优建设有限公司副总经理，分管安全管理工作，担任公司安全生产工作小组组长，安全生产责任心不强，安全生产监管不到位，安全培训不彻底，导致员工的安全生产意识淡薄、安全防护技能不高、应急处置能力不强，对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议对其进行行政处罚。
（六）黄彪，厦门城优建设有限公司金山站站长，负责金山片区整体道路绿化管养工作，对绿化管养工人教育管理不到位，对临时更改作业环境的危险源没有事先进行勘察和识别，对安全工作重视不够，对事发当时作业现场没有及时巡查到位，对事故发生负有重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第九十二条的规定，建议对其进行行政处罚。
责成厦门城优建设有限公司对本公司其它相关责任人员，按照公司章程和管理制度进行处理。
（七）张厚坚，厦门驿鸿环境服务有限公司副总经理，负责具体实施安全管理工作，组织安全巡查不彻底，对环卫工作人员安全作业要求不严格，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议对其进行行政处罚。
（八）严彦宾，厦门驿鸿环境服务有限公司湖里区环卫所副所长，对所属清洁楼工作人员教育管理不到位，事发当时当班工作人员执行制度规定不严格，没有做到及时发现事故隐患并制止，对事故发生负有重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议对其进行行政处罚。
（九）张琛，北京外企人力资源服务有限公司厦门分公司副总经理兼工会主席，负责单位安全管理工作，对外包服务指导检查不力，未能督促相关职能部门对外包工人加强日常管理，对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项的规定，建议对其进行行政处罚。
（十）田丰，北京外企人力资源服务福建有限公司外包部总监，直接负责外包工人的招聘管理，组织工人配合厦门城优建设有限公司开展外包服务，对外包工人教育培训落实不力，人员基本情况甄别不准底数不清，对外包工作作业情况监督管理不到位，对工人的违规操作未能及时发现并制止；对事故发生负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项的规定，建议对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）厦门城优建设有限公司要认真落实“四不放过”原则，立即开展一次全面的安全生产拉网式大排查，举一反三，彻底清查公司安全管理中存在的问题和隐患，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，坚持问题导向，倒逼问题隐患，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。
（二）厦门城优建设有限公司要落实企业安全生产主体责任，进一步健全完善生产责任制和安全生产管理机构，配齐配全安全生产管理力量；厦门城优建设有限公司及北京外企人力资源服务有限公司要建立健全和严格执行教育培训制度，按照国家有关规定对新上岗的员工、危险作业的工种必须扎实开展岗前培训，严格组织技能考核且合格后方能上岗作业，特殊岗位的人员必须持证上岗。
（三）厦门城优建设有限公司及北京外企人力资源服务有限公司要切实加强日常安全监督、安全检查巡查力度，不遗漏一处作业现场，不遗留一个安全隐患；要健全完善作业应急处置预案，加强应急处置演练，提高作业人员的自我保护意识和安全应急技能，确保安全生产有力落实。
（四）厦门城优建设有限公司及北京外企人力资源服务有限公司要建立健全作业的规章制度，要教育和督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全规程，切实解决违章违规作业的问题。
(五）厦门驿鸿环境服务有限公司湖里环卫所要组织辖区内清洁楼作业安全进行全面检查，督促各单位落实安全生产责任制，认真开展隐患排查治理，强化职工的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度，严格执行安全操作规程、标准。有效开展安全生产标准化建设工作，提高各清洁楼和机械设备现场管理水平，规范企业安全作业行为。根据企业生产作业特点，制定行之有效的应急处置预案，并充实完善相关的应急设备和器材，加强演练，提高职工的应急处置能力，杜绝类似事故的发生。