关于贵州某电厂“6•12”外委作业人员人身伤亡事故的通报

 贵州某电厂1 号机组自2020 年4 月28 日开始进行A 级检修。4 月30 日，外委单位河南某公司编制完成《1 号炉炉膛脚手架搭设三措两案》，报电厂完成审批、备案，电厂执行《高危作业项目开工审批单》逐项审核后，脚手架搭设作业开工。5月5 日，开始搭设炉内辅助平台，为运料方便，河南某公司自行搭设一个临时运输通道。临时通道标高6.3m，布置于在冷灰斗缩口喉部。

   6 月10 日，1 号炉内相关检修作业完成，锅炉水压、风压试验合格。6 月11日开始脚手架拆除工作。

6 月12 日，河南某公司现场负责人罗某某安排李某富、李某发、李某、赵某某、皮某刚（死者）、皮某忠（死者）等6人进入炉膛拆除炉内升降平台和辅助平台，另外两人在炉外搬运脚手架材料。河南某公司、电厂各派一人在炉外进行监护。

    6 月12 日上午完成了升降平台、辅助平台钢脚板和顶部水平脚手架拆除工作。期间，作业人员未及时收集、外运升降平台、辅助平台上的积灰，灰焦倾落积存至下部临时运输通道。

     6 月12 日下午1 点，李某富、李某发开始拆除辅助平台下方脚手架，李某、赵某某、皮某刚、皮某忠在临时运输通道上来回走动向外传递脚手架材料。下午2点58 分，临时运输通道A侧数第2 根撑木突然从中间断裂，造成整个临时运输通道失稳，自A 侧向B 侧依次垮塌倾覆，赵某某、皮某忠跌落至下方1 号冷灰斗，李某、皮某刚跌落至2 号冷灰斗，坠落高度约4 米。

事故发生后，现场人员立即开展救援，将坠落4 人先后救出，同时拨打120 电话。17 时20 分，皮某刚、皮某忠2 人经抢救无效死亡。赵某某、李某送医后经诊断无明显异常，留观后出院。

       河南某公司脚手架拆除人员在1 号炉内运输脚手管过程中，临时运输通道突然垮塌，造成通道上作业人员坠落伤亡。

1. 河南某公司超出经审批的施工方案擅自增设临时运输通道，使用存在开裂缺陷的圆杉木作为通道的横杆支撑，断裂后造成通道整体失稳、瞬时垮塌。

2. 作业人员未及时清理上层平台拆除过程中掉落至临时通道上的灰焦，增加了临时运输通道承重载荷。

3. 违章作业，临时通道上运输脚手管作业人员未按规定使用安全带。

1. 三措两案内容不符要求。河南某公司编写的《1 号炉炉膛脚手架搭设三措两案》内容编制不完善，组织措施中未明确工期计划及作业人员组织安排；技术措施没有明确工艺技术标准要求；安全措施没有明确人身风险预控及安全交底等工作要求；施工方案中无脚手架设计图，工艺标准、作业流程较空泛，没有明确安全质量检查鉴证控制点；应急预案没有细化编制现场应急处置卡，没有应急演练要求。三措两案作业工艺标准与安全预控措施虚化，可操作性差，不能为施工作业、现场监管、验收考核提供明确依据，为事故发生埋下隐患。

2. 作业文件管控流于形式。电厂检修部、设备部、安监部等多部门、各层级人员虽对三措两案及开工许可单履行了审批手续，但均未提出问题及意见，未要求制定施工作业指导书，也未严格落实“十必须两严格”第二条“必须有专人在作业前对所有已办理作业票进行全面审核”的相关规定。暴露出电厂各级管理和专业技术人员责任心不强、管理不严不实，作业文件编审批程序流于形式。

3. 人身安全风险分析预控不到位。河南某公司1 号锅炉A 修全部作业人员共用一本人身风险预控本，由河南某公司现场负责人填写，工作班其他人员在风险预控本上签名，风险预控效果无法保证。“十必须两严格”第四条规定工作负责人、班组长在每次作业前要对风险分析预控开展情况进行检查、整改、落实，电厂安监部门和分管领导每周进行抽查把关，电厂未严格执行落实到位，作业人员对临时运输通道未开展风险分析辨识，未有效落实风险预控措施。

4. 作业现场监管不到位。根据“十必须两严格规定”第三条“必须有专人对每个作业现场进行监管”的规定，电厂虽配套制定了“承包商作业过程监管卡”，但执行不到位，调阅脚手架搭设作业16 张监管记录卡，其中发现问题均表述为“无”。

电厂现场监护人员作业中一直在锅炉人孔门外监护，没有进入炉内检查，对作业环境条件、作业方式、安全防护用品使用等情况均不掌握，没有及时发现临时运输通道积灰造成承重增加的安全隐患，没有及时纠正作业人员不使用安全带的严重违章行为。