广西柳州市双马电器集团公司“4·3”高处坠落事故调查报告
2019年4月3日上午11:30左右，在鸡喇路X号柳州市双马电器集团公司电扇厂内，发生一起高处坠落事故，造成1人受伤，事故发生后，柳州市双马电器集团公司一直未向安全监管或者负有安全监管职责的部门报告事故发生，4月12日03时03分伤者医治无效死亡。
4月12日下午17时左右，柳州市双马电器集团公司向所辖社区居委会报告了事故发生致1人死亡的情况，4月12日20点23分，鱼峰区应急管理局接到鱼峰区五里亭街道办事处有关该起事故发生的事故报告。
4月15日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第十九条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，经鱼峰区人民政府批准，成立了由鱼峰区常务副区长胡建军任组长，区应急管理局、区纪委监察委、区总工会、区人社局、区工信局、鱼峰区公安分局有关负责同志等参加的柳州市双马电器集团公司电扇厂“4·3” 高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及个人的基本情况
单位名称：柳州市双马电器集团公司（以下简称双马集团）
统一社会信用代码：9145********072373
主体类型：集体所有制
住所（办公场所）：柳州市鸡喇路4号
法定代表人：冯某某
成立时间：1988年12月05日
经营范围：家用电风扇，洗衣机，电烫斗，汽车配件，其他家用厨房器具等生产销售
持照情况：持有柳州市行政审批局2016年01月21日颁发的《营业执照》，经营期限为长期。
法定代表人：冯某某（总经理），男，69岁，现住址：柳州市柳某路X号X单元X号，中共西门社区党支部党员，身份证号：450202XXXXXXXXXXX，联系电话：135XXXXXXXX。未持有有效《生产经营单位安全生产培训合格证书》。
其他情况：从业人员80人，上年度生产总值3000万元。
二、有关装卸合同的签订情况
2019年3月29日, 双马集团与姚某某签订了《零星装卸货物协议》，委托姚某某进行相关货物的装卸工作。注明了装卸货物要求、装卸搬运结算方式、安全管理事项和其他事项。
三、事故造成人员伤亡情况
死者：农某春，男，43岁，柳州市人，装卸工，住址：柳州市晨华路3号，身份证号：450205197506220000。
四、事故发生经过及救援和报告情况
2019年4月3日上午，吴某某驾驶柳江县联合汽车运输有限责任公司乘龙牌LZ4232QCA重型半挂牵引车（号牌号码桂BK93XX）拖柳江县全通汽车运输有限责任公司重型低平板半挂车（号牌号码桂B79XX）满载电扇成品及电扇配件运至双马集团电扇厂仓库外南侧，姚某某即组织农某春、韦某某、林某某等人将电扇从车上卸下，当日11:30分，农某春以跪式爬到货物顶部卸电风扇时，由于电风扇成品包装处于不稳定的松散状态，致使其从高约3.5米处高处坠落至地面，现场人员立即拨打“120”，120医护人员接诊入院至广西脑科医院救治，广西脑科医院以“脊髓损伤”收入重症监护病区治疗，2019年4月12日03时03分，农某春因“颈部脊髓损伤和重症肺炎”医治无效死亡。
4月3日上午双马集团电扇厂发生高处坠落事故发生后，双马集团一直未向安全监管或者负有安全监管职责的部门报告事故发生，直至农某春于4月12日03时03分医治无效死亡，双马集团向柳州市二轻联社报告事故，得知双马集团已经不由二轻联社管理，才于17时左右，向所辖社区居委会报告了事故发生致1人死亡的情况，经逐级核实后，当日20点23分，鱼峰区五里亭街道办事处向鱼峰区应急管理局报告了有关该起事故发生的情况。
五、事故现场情况
1．柳州市4月2-4日天气情况
2019年4月2日，多云，最高气温19℃， 最低气温14℃。西南风 2级，相对湿度99%，紫外线最弱，空气质量30。
穿衣指数：建议穿套装、夹衣、风衣、休闲装、夹克衫、西装、薄毛衣等保暖衣服；
2019年4月3日，阴，有短时分散小雨，最高气温19℃，最低气温14℃。北风 2级，相对湿度97%，紫外线最弱，空气质量37。
穿衣指数：建议穿套装、夹衣、风衣、休闲装、夹克衫、西装、薄毛衣等保暖衣服。
2019年4月4日，多云，最高气温19℃， 最低气温14℃。北风 2级，相对湿度97%，紫外线最弱，空气质量78。
穿衣指数：建议穿套装、夹衣、风衣、休闲装、夹克衫、西装、薄毛衣等保暖衣服。
2.事故现场勘验情况
4月13日上午，鱼峰区应急监管局工作人员到柳州市双马电器集团了解事故发生的情况并调取了4月3日事故现场监控录像，对事故发生地点进行了拍照。事故发生在双马集团电扇厂仓库外南侧，仓库为2层预制结构，所需卸下的风扇成品需从车上卸下来，然后搬运到2楼存放。仓库南侧东面安装有监控。由于勘验时间离事故发生时间太久，现场其他物证已无法保存。
六、事故类别
高处坠落
七、事故原因分析
事故调查组对事故现场进行了勘验，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故的原因如下：
（一）事故发生的直接原因分析
农某春以跪式爬到货物顶部卸电风扇时，由于电风扇成品包装处于不稳定的松散状态，重力作用导致原已经处于松散状态的成品包装翻倒，农某春失去重心从车上摔落至地面，工作面处于不稳定状态是造成农某春高处坠落的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
1.双马集团未建立健全、未及时更新安全生产管理制度和责任制（只在2000年建立有安全生产领导责任制），未建立隐患排查治理制度、安全教育培训教育制度及计划，应急救援预案未及时修订，未制定工程项目外包安全管理制度，将装卸工作发包给没有用人主体资格的姚某某，没有制定装卸车操作规程，未对装卸工进行系统的安全教育和安全技术交底，不能保证装卸作业生产安全，双马集团的行为是造成本次事故发生的重要原因。
2. 农某春未确认工作面的安全情况盲目以跪式爬到货物顶部卸电风扇，重力作用导致原已经处于松散状态的成品包装翻倒，农某春的不安全意识是造成本次事故发生的主要原因。
3. 冯某某，未持有有效《生产经营单位安全生产培训合格证书》。未履行“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程以及督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全隐患”、“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”等生产经营单位主要负责人职责，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定的事故报告规定时间报告事故，冯某某不履行生产经营单位主要负责人职责的行为是造成本次事故发生的原因。
4. 王某某，双马集团副总经理，没有意识到劳务分包的对象必须具备用人单位的主体资格，安排双马集团电扇厂生产部部长韦某与不具备用人单位的主体资格的姚某某签订《零星装卸货物协议》，没有履行分管安全负责人生产安全管理职责，其行为是造成本次事故发生的原因。
5.韦某某，双马集团电扇厂生产部部长，没有意识到劳务分包的对象必须具备用人单位的主体资格，负责与姚某某签订《零星装卸货物协议》，没有对装卸人员进行安全教育和安全技术交底，韦某某不履行生产安全管理负责人职责的行为是造成本次事故发生的原因。
八、事故责任及处理
（一）事故责任认定以及对事故责任者的处理意见
1.双马集团安全管理制度不健全，将装卸工作发包给不具备用人单位主体资格的姚某某，未对装卸工进行系统的安全教育和安全技术交底，主体责任不落实，双马集团对本次事故的发生负有责任，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条予以行政处罚；
2. 农某春，未确认工作面的安全情况盲目以跪式爬到货物顶部卸电风扇，不站在稳定工作面装卸，其不安全意识造成本次事故发生，鉴于农某春已经死亡，建议免于行政处罚。
3.冯某某，未持有有效《生产经营单位安全生产培训合格证书》。未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的安全生产职责，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定的事故报告规定时间报告事故，构成迟报，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条、第一百零六条对双马集团主要负责人冯某某累加行政处罚；建议将相关处理情况移送中共柳州市城中区纪律检查委员会。
4.王某某，未履行分管生产安全负责人职责，建议由鱼峰区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条予以行政处罚。
5.韦某某，未履行生产安全管理负责人职责，建议由鱼峰区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条予以行政处罚。
（二）事故性质
柳州市双马电器集团公司电扇厂“4·3”高处坠落事故是一起企业安全生产主体责任不落实、装卸人员违规作业的迟报的安全生产责任事故。
九、预防事故重复发生的方法和整改措施
柳州市双马电器集团公司应当吸取教训，加强安全管理，立即全面开展安全生产隐患排查治理工作，建立健全安全生产规章制度，落实安全生产责任，加强安全管理，对发现的安全隐患彻底整改，杜绝再次发生此类生产安全事故。