广东惠州丰林亚创（惠州）人造板有限公司“4·6”事故调查报告
2018年4月6日14时许，位于惠城区横沥镇横沥大道的丰林亚创（惠州）人造板有限公司内，发生一起一名工人被汽车起重机回转转台挤压头部，致其经抢救无效当场死亡的事故，事故造成直接经济损失145万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，区政府成立了由区政府办公室副主任贺浩宇为组长，区安监局局长彭德军、区安监局执法监察大队大队长王宇亮为副组长，成员由区监察委、区公安分局、区安监局、区总工会、横沥镇政府等单位派员组成的丰林亚创（惠州）人造板有限公司“4·6”事故调查组。因惠城区人民检察院职能调整，未派人参加此次事故调查工作，并函复区安委办说明相关情况。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依照事故调查的相关规定和程序认真展开事故调查工作，通过查看现场、调查取证、询问有关人员等，现已查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故有关责任单位、责任人员的处理建议。并针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故地点
位于惠城区横沥镇横沥大道的丰林亚创（惠州）人造板有限公司内能源车间与砂光车间通道。
（二）安装项目发包、承包情况
丰林亚创（惠州）人造板有限公司需对厂内车间除尘系统进行安装改造，并将安装项目发包给广州可牛机械设备安装有限公司。双方于2018年3月7日签订了《丰林亚创（惠州）人造板有限公司外协安装项目年度施工和合同书》（合同编号：FLYC-GZKN20180307），由丰林亚创（惠州）人造板有限公司负责提供安装所需通风管原材料，广州可牛机械设备安装有限公司对原材料进行加工并组织实施安装工程。安装项目工程自2018年3月份开始。
发包单位：丰林亚创（惠州）人造板有限公司（简称丰林亚创公司）：统一社会信用代码：91441300758336122E，住所：惠州市惠城区横沥镇横沥大道，法定代表人：王高峰，成立日期：2004年02月24日，经营范围：生产、销售刨花板及其相关深加工产品包括家具、贴面板等。
承包单位：广州可牛机械设备安装有限公司（简称广州可牛公司）：统一社会信用代码：9144010609372644P，住所：广州市天河区车陂东闸口大街3号二、四楼（部位：2A15房），法定代表人：张登国，成立日期：2014年04月03日，经营范围：建筑安装业。
（三）安全生产管理责任情况
根据丰林亚创公司与广州可牛公司签订的《丰林亚创（惠州）人造板有限公司外协安装项目年度施工和合同书》和《施工安全责任协议书》约定，由广州可牛公司负责安装项目施工作业的安全生产管理工作并承担相关责任。
经调查，丰林亚创公司在落实企业安全生产主体责任方面，主要包括：建立安全生产责任制，设立安全生产管理机构并配备了专职安全管理人员，制定安全生产规章制度和操作规程，保障安全生产资金投入，开展安全生产检查和隐患排查治理，组织开展安全生产教育培训，制定专门的《外协施工安全管理规范》。丰林亚创公司对外协单位工人（广州可牛机械设备安装有限公司安装该工人）组织了7次安全教育培训并形成书面记录，内容包括安全生产法律法规规章制度，劳保用品佩戴，特种作业，事故报告等方面；丰林亚创公司在吊装作业现场派出了该公司设备部负责人对现场安全生产工作进行统一协调、管理。
经调查，广州可牛公司在落实企业安全生产主体责任方面，主要包括：对部分员工开展了安全生产“三级”教育培训（不包括死者蒋玉柱），指定由公司安装队负责人负责安装现场的安全生产工作。
（四）导致事故发生的汽车起重机及司机有关情况
导致事故发生的汽车起重机已取得有效《机动车行驶证》，车牌号码：粤L49849，车辆类型：中型专项作业车，注册日期：2013年11月25日，车辆检验有效期至2018年11月粤L（99）；汽车起重机品牌型号：长江QY8F/1汽车起重机，额定功率105KW，额定总起重量8000Kg,支腿纵向距离3.6米，横向距离4米。
汽车起重机司机情况：陈永明，已取得有效《机动车驾驶证》，准驾车型:A2，有效期：2015年10月15日至2025年10月15日。已取得《建设机械施工作业操作证》，操作项目：汽车式起重机操作，使用期限：2015年11月03日至2021年11月02日。
在此次事故中，广州可牛公司经人介绍，临时雇请司机陈永明自带汽车起重机到通风管安装施工现场进行吊装作业。
二、事故有关情况
（一）事故发生经过
2018年4月6日上午，广州可牛公司安装队工人与该公司临时雇请的汽车起重机司机陈永明，配合完成了对丰林亚创公司砂光车间顶部部分通风管道的安装工作，丰林亚创公司设备部经理王军银在现场进行安全协调、管理，至中午12时下班前，司机陈永明将汽车起重机停驻在砂光车间与能源车间外的宽约4.5米的行人（车）通道中间位置，以便下午继续吊装连接两个车间之间的通风管。
当天下午14时许，广州可牛公司安装队队长黄海辉、班组长唐德玉及工人蒋玉柱以及起重机司机陈永明等人来到车间通道安装现场准备起吊安装作业，黄海辉在吊装现场附近进行准备工作，唐德玉驾驶叉车准备运送通风管，工人蒋玉柱站在起重机与车间钢立柱之间的通道处，对放置在地面上的通风管进行绑扎吊装带。与此同时，司机陈永明也进入起重机操作室启动吊车，操作转台逆时针回转，准备将吊臂回转至右侧起吊通风管，当转台逆时针旋转至90度时（此时转台尾部距车间钢立柱约10厘米），突然，司机陈永明发觉转台回转卡顿，立即停机下车查看，发现起重机转台尾部将蒋玉柱头部挤压到车间钢立柱上，现场工人发现事故发生后，迅速向广州可牛公司和丰林亚创公司有关负责人报告，并立即拨打了“120”急救电话、“110”报警电话，经医务人员现场抢救无效宣告蒋玉柱死亡。
（二）死者情况
死者：蒋玉柱，男，53岁，身份证号：220281********1011，是广州可牛机械设备安装有限公司的一名安装工人。
（三）应急处置评估情况
接到事故报告后，“120”医务人员、“110”公安人员第一时间赶到现场展开救治和调查工作。区委、区政府领导高度重视，区安全监管局、横沥镇政府等有关部门立即派人赶赴现场了解事故情况，按照职责分工，开展事故调查处理相关工作，做到了分工明确，职责到位，协调高效。
（四）善后处理情况
事故发生后，丰林亚创公司和广州可牛公司积极与蒋玉柱的家属沟通协商，双方就善后赔偿事宜达成一致，家属已全部返回原籍，善后处理工作处理完毕。
三、安全监管部门监管情况
经调查了解，丰林亚创公司纳入《惠城区安全生产监督管理局2018年度安全生产监管执法工作计划》（惠城安监〔2018〕43号）2月份执法监管计划内，2018年2月6日，惠城区安全生产监督管理局安全监管一股执法人员依法对丰林亚创公司进行检查，按照制定的《现场检查方案》查阅了该公司安全生产管理制度和职业卫生管理制度、安全教育培训、安全检查和隐患排查、应急救援演练以及职业危害项目申报、职业病危害因素检测、员工职业健康体检情况，同时查看了生产作业现场安全设施设备及安全通道情况，该公司均已按规定落实。
此外，2018年1-3月，横沥镇安监所对丰林亚创公司进行了3次安全生产检查，督促该公司做好安全生产管理工作。
安全监管部门已经按照制定的计划对丰林亚创公司履行了监管职责，依据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（国家安监总局令第24号）第二十条的有关规定，行政执法人员不承担责任。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
汽车起重机司机陈永明对起重吊装作业现场安全条件检查情况不到位，起重机与建筑物净距不足，在起吊作业过程中违反起重吊装作业规定，起重机转台回转时挤压到正在右侧作业的安装工人蒋玉柱头部，是造成事故发生和导致人员死亡的直接原因。
（二）间接原因
1.广州可牛公司安装工人蒋玉柱，自身安全意识淡薄，违反起重吊装作业有关规定，在起重机旋转范围内作业，被回转的转台尾部挤压头部后经抢救无效死亡，是事故发生的间接原因之一。
2.广州可牛公司未严格落实企业安全生产主体责任，未按规定落实事故隐患排查治理工作，安全生产教育培训不到位，未按规定安排专人进行现场管理。该公司主要负责人张登国没有严格履行安全生产管理职责，未建立健全安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定和实施本单位安全生产教育和培训计划，对施工作业现场的安全工作督促、检查不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的另一间接原因。
（三）事故性质
经事故调查组调查后，认定丰林亚创公司“4·6”事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
广州可牛公司未严格落实企业安全生产主体责任，未按规定落实事故隐患排查治理工作，安全生产教育培训不到位，未按规定安排专人进行现场管理。对事故的发生负有责任，建议由惠城区安全生产监督管理局依法对广州可牛公司作出行政处罚。
（二）对事故有关责任人的处理建议
蒋玉柱，男，广州可牛公司安装工人，自身安全意识淡薄，违反起重吊装作业有关规定，在起重机旋转范围内作业，被回转的转台尾部挤压头部后经抢救无效死亡。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
张登国，男，广州可牛公司主要负责人，没有严格履行安全生产管理职责，未建立健全安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定和实施本单位安全生产教育和培训计划，对施工作业现场的安全工作督促、检查不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由惠城区安全生产监督管理局依法对其张登国作出行政处罚。
（三）对移送司法机关处理人员的建议
陈永明，男，汽车起重机司机，对起重吊装作业现场安全条件检查情况不到位，起重机与建筑物净距不足，在起吊作业过程中违反起重吊装作业规定，起重机转台回转时挤压到正在右侧作业的安装工人蒋玉柱头部，对事故的发生负有直接责任，建议由惠城区公安分局依法对陈永明进行立案追诉。
六、事故防范及整改措施
这起事故反映了广州可牛公司未严格落实企业安全生产主体责任，该公司主要负责人张登国未严格履行安全生产管理职责，在从事危险性较大地吊装作业时，作业人员没有按照有关安全作业规程和规范要求作业，施工现场没有安排专人进行现场管理。导致事故的发生，教训极其深刻。为认真吸取事故教训，举一反三，提出如下事故防范措施建议：
（一）强化企业安全生产主体责任的落实。广州可牛公司在今后的安全生产工作中，应严格落实企业安全生产主体责任，严格遵守和执行安全生产法律法规与技术标准，建立健全安全生产责任制，建立完善内部安全管理制度，确保各项制度和措施执行到位，切实履行安全生产主体责任。丰林亚创公司应进一步加大外包项目工程安全生产工作的管理，强化对特种作业人员、设备的资质审核和施工现场的统一指挥、协调管理。
（二）加大对工贸行业安全监管工作力度。惠城区安全生产监督管理局要进一步加大工贸行业安全生产监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，加大事故隐患排查治理工作力度；尤其要对生产经营单位的项目、场所、设备发包和出租情况以及两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动的安全管理责任落实情况加大执法检查力度，督促指导生产经营单位消除安全管理责任的死角、盲区，确保生产安全。
（三）加大安全生产宣传工作力度。横沥镇政府应进一步落实属地管理职责，强化辖区内安全生产工作落实，加大安全生产检查工作力度，督促企业落实安全生产主体责任，加大法律法规和安全生产知识的宣传力度，提高全社会的安全生产意识，确保生产安全。