上海建工五建集团有限公司“5·13”起重伤害死亡事故调查报告
2018年5月13日6时50分左右，龙岗区宝龙街道同乐主力学校扩建工程工地发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、住建局、建筑工务局、龙岗公安分局、宝龙街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻四组陈日昌担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
工程名称：龙岗街道同乐主力学校扩建工程；建设单位：深圳市龙岗区建筑工务局；施工单位：上海建工五建集团有限公司；工程地址：深圳市龙岗区宝龙街道同乐社区；工程合同价：一亿零伍佰伍拾捌万元（10558万元）；工程规模：占地面积约29213平方米，总建筑面积约23500平方米，拟建45个班级，建设内容为龙岗街道同乐主力学校扩建工程所涉及的全部施工范围；合同工期：340天，自2017年7月1日至2018年6月5日；双方于2017年5月5号签订了《龙岗街道同乐主力学校扩建工程合同》。
（二）事故相关单位及人员基本情况
1.上海建工五建集团有限公司成立于1995年9月29日，统一社会信用代码：9131011513230855XK，地址：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号5楼B座，法定代表人：刘巽全（男，55岁，汉族，上海人，身份证号码：310109196303254036），注册资本：60000万元人民币，经营范围：房屋、市政公用、公路建设工程施工、地基与基础、桥梁建设、建筑幕墙、消防设施、机电设备安装、起重设备安装、钢结构等。具有建筑工程施工总承包特级，市政公用、机电工程总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级等工程建筑企业资质证书（证书编号：D131075057），安全生产许可证（沪JZ安许证字【2008】010011-01）在有效期内（2016-06-03至2019-06-02），负责整个项目的管理与协调工作。
2.深圳市联筑建设工程劳务有限公司成立于2005年6月1日，统一社会信用代码：914403000775566229B，地址：深圳市福田区沙头街道泰然八路深业泰然大厦C座1103B，法定代表人：游崇杰（男，26岁，汉族，深圳人，身份证号码：440582199208276335）；注册资本：1000万元人民币。经营范围：建筑工程的设计、施工与分包业务。具有建筑企业资质证书（证书编号：D344004799），安全生产许可证（粤JZ安许证字【2016】020356延）在有效期内（2016-04-22至2019-04-22），于2017年6月30日与上海建工五建集团签订劳务分包合同，负责工程的劳务作业。
3.深圳市联捷机械有限公司成立于2008年3月4号，统一社会信用代码：914403006729998221，地址：深圳市龙岗区龙岗街道同乐社区同德路121号301，法定代表人：罗锦辉（男，53岁，汉族，深圳人，身份证号码：44142319651101003X）注册资本：500万元人民币，经营范围：机械设备的租赁与销售；起重设备安装工程专业承包叁级，于2017年10月25日与上海建工五建集团签订机械分包合同，双方约定深圳市联捷机械有限公司提供塔吊设备和司机，现场管理由上海建工五建集团负责。
4.深圳市合创建设工程顾问有限公司成立于2003年9月29日，地址：深圳市福田区彩田南路中深花园A栋1010、1012，法定代表人：常运青，注册资本：3000万元人民币，具有工程监理综合资质（证书编号:E144002103-8/1），安全生产许可证（粤JZ安许证字【2018】020204延）在有效期内（2018-1-30至2021-1-30），于2017年7月13日与深圳市龙岗区建筑工务局签订监理服务合同。经查，未发现深圳市合创建设工程顾问有限公司存在监理不到位情况。
5.杨理全，男，45岁，汉族，身份证地址：四川省姿阳市安岳县云峰乡江水村1组，身份证号码：511023197309262672，深圳市联捷机械有限公司派驻现场塔吊司机，具有塔式起重机建筑施工特种作业操作资格证。
6.张升江，男，46岁，汉族，身份证地址：湖南省新宁县马头桥乡洞头村1组24号，身份证号码：430528197209125871，深圳市联筑建设工程劳务有限公司派驻工地司索工，具有建筑起重信号司索工特种作业操作资格证。
7.曾权利，男，35岁，汉族，身份证地址：贵州省桐梓县容光乡云龙村六组118号，身份证号码：522122198311276615，深圳市联筑建设工程劳务有限公司派驻工地司索工，具有建筑起重信号司索工特种作业操作资格证。
8.陈浩，男，28岁，汉族，身份证地址：福建省莆田市荔城区拱辰街道拱辰居委会西庚123号，身份证号码：350302198908040316，上海建工五建集团有限公司主力学校扩建工程项目负责人，具有一级建造师资格证书。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年5月12日20时左右，施工管理人员魏玉和与项目带班曾照淮分别通知杨理全、张升江、曾权利于5月13日5时30分上班进行吊装作业，作业内容为吊装砂浆到风雨操场5楼的脚手架平台。5月13日5时30分部分工人开始进入施工现场进行工作，张升江在地面指挥杨理全开始起吊砂浆作业，曾权利在五楼指挥杨理全将吊物吊放至指定位置，然后由黄光双卸钩。当砂浆吊到5吊的时候，黄光双用对讲机告诉杂工黄元国找司索工吊运一部分加气砖到5楼平台。黄元国把加气砖堆放在铁架上，然后找到张升江要求吊运加气砖，张升江指挥杨理全开始起吊作业。大约6时50分，第二吊加气砖吊到5楼指定位置的上方，曾权利指挥摆臂收小车放砖时，加气砖尼龙绑带断裂，大量砖块掉落，砸到下方作业的黄光双头部并卡在被压垮的天面框架处，曾权利马上跑回宿舍，现场其他工人把黄光双抬到平台处，黄光双经120抢救无效确认死亡。
（二）善后情况
死者黄光双，男，45岁,四川省渠县人，居民身份证号：513030197302038112。
2018年5月16日，施工单位与死者家属签订了《死亡补偿协议》，一次性赔偿死者家属共计壹佰伍拾万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2018年5月13日6时50分左右，事故发生后，现场人员立即将黄光双抬到脚手架平台并拨打120急救电话。7时10分左右,黄光双经120抢救无效确认死亡。区安监局接到区总电话通报，立即组织人员赴现场进行核查，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
经查，现场作业人员违反了《建筑施工安全检查标准》第3.18.4条：“起重机作业时，任何人不应停留在起重臂下方，被吊物不应从人的正上方通过；当吊运易散落物件时，应使用专用吊笼”的规定，属于违章作业。
张升江吊运易散落物件时，未按规范要求使用专用吊笼，违章指挥塔吊司机杨理全进行吊装作业；杨理全在未能确定起吊物是否安全、起重机吊臂和重物下有人的情况下，接收指挥信号违章操作塔吊作业；曾权利未能及时发现张升江未按规范要求使用专用吊笼，在起重机吊臂和起吊重物下有人违章冒险作业时，违章指挥塔吊司机杨理全进行吊装作业；黄光双安全意识淡薄，违章冒险站在起重臂和重物下方进行卸货作业，导致事故发生。
（二）间接原因
上海建工五建集团有限公司未切实履行安全生产主体责任，安全管理不到位，未针对施工现场施工环境复杂、不安全因素多、管理难度较大的情况采取有效措施消除事故隐患；管理上存在漏洞，工人作息时间与项目管理人员作息时间不统一，导致作业人员的违章作业行为未能得到有效监管；对作业人员安全教育培训不到位，多名作业人员同时违章作业，最终导致事故发生。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因施工单位安全管理不到位，施工作业现场监管缺失，作业人员违章作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）黄光双安全意识淡薄，违反《建筑施工安全检查标准》第3.18.4条的规定，违章冒险站在起重臂和重物下方进行卸货作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）上海建工五建集团有限公司，未按要求落实企业安全生产的主体责任，安全管理不到位，对事故发生负管理责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行行政处罚。
（三）张升江、曾权利违反了《建筑施工安全检查标准》第3.18.4条的规定，违章指挥，导致事故发生，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究张升江、曾权利刑事责任。
（四）杨理全违反了《建筑施工安全检查标准》第3.18.4条的规定，违章作业，导致事故发生，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究杨理全刑事责任。
（五）上海建工五建集团有限公司项目负责人陈浩未认真履行安全生产管理工作的职责，未严格贯彻与落实项目现场的各项安全管理规章制度，对事故发生负领导责任，建议由区住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定对陈浩进行处罚。
六、相关单位履职情况
（一）区住建局履职情况：
区住建局安监站于2017年9月25日组织项目建设、监理、施工单位相关管理人员进行安全监督交底，发放《监督交底手册》和《标准图集》。2017年9月27日，根据掌握的工程基本信息，编制了该项目的《建设工程施工安全监督工作计划书》。该项目自受监以来，区住建局安监站对项目进行了8次现场监督抽查，2017年度全年开展现场监督检查5次，在2018年度现场检查3次，其中下发整改通知书2份（深龙住建安改[A][2017]07000319号、深龙住建安预[SG][2018]07000117号），不良行为认定书2份（深龙住建安认[D][2017]07000397号、深龙住建安认[SGXM][2018]07000180号），责令停工整改通知书2份（深龙住建安停[SG][2018]07000111号、深龙住建安停[JL][2018] 07000112号），并在全区范围内对事故情况进行了警示通报。
（二）区建筑工务局履职情况：
1.区建筑工务局高度重视安全生产工作。区建筑工务局严格要求施工单位、监理单位做好安全生产管理工作，向各参建方下达《龙岗区建筑工务局关于召开2018年第二季度安全工作会议的通知》、《龙岗岗区建筑工务局2018年汛前三防安全大检查工作方案的通知》、《区建筑工务局关于全面落实企业安全生产主体责任的通知》、《区建筑工务局关于全面加强全国“两会”期间安全生产工作的通知》、《区建筑工务局关于严格落实节后复工安全生产准备工作的通知》、《区建筑工务局关于进一步加强2018年春节前后施工安全生产工作的通知》、《龙岗区建筑工务局关于加强安全生产工作的通知》、《龙岗区建筑工务局关于切实做好2018年元旦期间安全生产工作的通知》、《龙岗区建筑工务局关于切实做好岁末年初安全生产工作的通知》、《龙岗区建筑工务局关于2017年下半年安全生产专项培训的通知》、《龙岗区建筑工务局关于进一步强化施工现场安全生产（文明施工）管理工作的通如》、《关于印发发《龙，岗区建筑工务局进一步开展安全生产大检查工作方方案》的通知》、《关于印发《龙岗区建筑工务局2017年“安全生产月”活动方案》的通知》、《龙岗区建筑工务局关于印发《2017年特别防护期安全生产检查工作方案》的通知》等文件。区建筑工务局项目工程师按照要求向同乐主力学校扩建工程目施工和监理单位讲解并分发有关文件。
2.注重日常安全生产管理，履职留痕。区建筑工务局项目工程师组织监理单位每周每月对项目进行巡检，重点检查项目班子人员履职到岗情况、安全专项方案的编制和报审情况、安全技术交底情况、施工围书及酒水降尘等安全文明施工情况、基抗支护、脚手架、施工机械、临边防护及临时用电等重大危险源管理情况。对平时工作中发现的安全隐患，要求监理单位及时下发监理通知单并督促落实整改，监理单位共下发安全隐患整改通知单26份（详见附件20－45）每周工地例会区建筑工务局项目工程师均重点要求做好安全生产工作，尤其是要求按设计和规范做好每一项工作，并形成会议纪要。
3.根据主管部门安全检查情况履行整改。针对区住建局及建筑工务局技术管理科对项目进行的安全检查情况，对发现的安全隐患或问题，要求坚决整改到位并形成整改文件。
4.不定期检查现场施工管理情况，发现问题要求坚决整改。运用飞行检查手段，不定时、不预先通知，狠抓现场质量、安全、人员到位等方面工作，对飞行抽检中发现的问题，做到及时下达整改备忘录、及时督促整改落实。
5.建立微信工作群，做到实时监管。利用做信工作群掌握施工现场的情况，并对工程质量、安全等进行实时、动态的监管。
七、事故教训和整改措施
（一）施工单位应积极落实企业安全生产主体责任，加强作业现场安全管理，对于临时性加班作业要委派管理人员现场巡查监督，及时发现并制止违章指挥、违章作业的危险行为。
（二）施工单位项目负责人要认真履行并落实本项目的安全生产管理职责，不断完善本工程项目的安全管理体系，加强作业人员的安全教育培训工作，全面提升管理人员的责任意识和施工人员的安全意识。
（三）施工人员应提高安全意识，严格遵守岗位操作规程作业，按时参加安全教育培训，明确自身岗位安全生产职责，严禁违章指挥及违章作业的不安全行为。
（四）相关行业主管部门应加强危险性较大作业管理，健全管理管控体系，进一步加大执法检查力度，在检查中发现企业安全生产责任不落实、日常安全管理不到位、作业现场危险行为跟进管理不及时，严格责令整改、红黄色警示、责令停工、行政处罚等措施，对涉及违法违规行为从严从重顶格处罚。