中药打粉不当也会燃爆，未分拣的铁质等杂物摩擦碰撞后产生火星，“5·5” 爆燃事故调查报告

2020年5月5日上午9时40分左右，位于我区洛羊街道海归创业园10栋201号厂房，发生一起爆燃事故导致1人重伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，经管委会批准，由区安监局、区公安分局、区总工会、区监察审计局、市场监管分局、洛羊街道办事处有关人员组成海归创业园10栋201号“5·05”事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请了2名安全生产专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、分析研判查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位、人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施和整改建议。现将调查情况报告如下：

一、 事故厂房使用、涉事人员、单位基本情况

（一）事故发生厂房情况

事故发生于云南海归创业园10栋201号厂房北侧端头处50平米的厂房内，昆明和锦生物科技有限公司于2019年2月15日将该房屋出租给郑进献个人使用，租期3年，租金每月3000元，按年支付，双方签订了《房屋租赁合同》，郑进献将该厂房用于存放及生产加工中草药材。

（二）涉事人员、单位基本情况

郑进献，男，1980年7月27日出生，住址：云南省曲靖市会泽县乐业镇横山村委会小河边村民小组。身份证号：532233198007272712，经调查确认郑进献未办理营业执照、药品生产许可证、药品经营许可证，一直以个人名义加工、生产、销售中药材，雇佣了蒋开正、田少传2名工人进行中草药生产加工工作。

昆明和锦生物科技有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：云南省昆明经开区信息产业基地春漫大道80号云南海归创业园10幢2楼201号，法定代表人：段佳林，注册资本：壹仟柒佰万元整，成立日期：2017年12月14日，营业期限：2017年12月14日至2037年12月13日，经营范围：医疗器械的销售；生物科技的研发、推广及其应用；化妆品制造；化妆品、卫生用品的销售；清洁用品的制造、销售；国内贸易、物资供销（危险化学品、涉氨制冷业及国家限定违禁管制品除外）（不得在经开区内从事本区产业政策中限制类、禁止类行业）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、 事故基本情况

（一）事故发生经过

2020年5月5日上午9时，工人蒋开正、田少传按照郑进献工作安排，在海归创业园10栋201室内进行中药材打粉作业，操作流程为启动打粉机后，田少传站在打粉机侧面（靠窗子一侧）使用塑料勺（每勺容量约5公斤）将中药材原材料舀入打粉机入料口内，蒋开正站在打粉机正面用手挡住入料口周围防止中药材泼洒。9时30分左右，田少传舀满一勺中药材倒入正在运转的打粉机入料口，突然打粉机内发生燃爆，从出料口喷出火焰同时产生较强的气浪，气浪将站在打粉机正面的蒋开正推倒，并将沉积在地面的粉尘吹起至空中，从打粉机喷出的火焰将空中的粉尘点燃，引起粉尘燃爆，田少传站在打粉机侧面身体被烧伤，堆放在厂房内的中药材原料被点燃引发火灾，随后火势从201室窗口位置蔓延至3楼和4楼窗口。

（二）现场救援工作

事故发生后周边人员赶到现场，将田少传、蒋开正从事故车间转移到大楼外空地上，并拨打了120急救电话及119救援电话，消防大队赶到后将现场火情扑灭， 201号厂房内的设备及中药材被烧毁，3楼、4楼对应位置的窗户及部分办公用品被烧毁，造成经济损失约20万元，120急救车赶到后将田少传与蒋开正送往医院救治，经检查，蒋开正为轻微伤，田少传被重度烧伤。

（三）受伤人员情况

田少传，男，1995年1月28日出生，身份证号530236199501283155，住址：曲靖市会泽县矿山镇老坪子村委会勺多小组。

（四）应急处置情况

2020年5月5日10时左右，接到电话报告后，区政法委书记戴端带领安监局、消防大队主要负责人第一时间赶赴事故现场，开展应急救援处置和安排部署伤者治疗等相关工作，要求事故发生单位和有关负责人，全面排查事故隐患，督促有关责任人做好伤者救治和家属安抚工作，避免造成更大负面影响。

（五）伤者治疗基本情况

截止2020年7月1日，田少传仍在昆医第二附属医院治疗，意识清醒，暂无生命危险。

三、 事故现场勘验情况

事故发生后，调查人员会同专家对事发现场进行了勘验取证及分析，并填写了安全生产行政执法文书《勘验笔录》（经开安监管勘[2020]4号）对勘验情况记录如下：

1. 事故发生于海归创业园10栋2楼打粉车间内，该楼房为六层框架结构，事故波及该栋楼房与2楼打粉车间对应的3楼、4楼部分房间，其中3楼对应房间的窗户被烧毁，室内一张办公桌被烧毁，4楼对应房间的窗户被烧毁。

2. 事故车间设有两个出入口，车间中间位置设有玻璃隔离墙（已损毁），隔离墙将车间分为原料堆放区及打粉加工区两个区域，打粉加工区长7.75米、宽3.8米，区域内有两台打粉机、电机皮带、电器开关被烧毁，车间内所使用的打粉机、控制箱、开关箱、粉尘收尘设备均不具备防爆要求，车间内电路被烧毁，打粉机旁有搅拌机，无使用痕迹，原料堆放区域堆放有大量中草药原料，部分有过火痕迹。

四、 涉事主体安全生产工作开展情况

通过查阅台账资料和询问相关人员，郑进献未组织开展安全生产工作。

五、 事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1. 事故直接原因

中药材原料未认真分拣，原料内掺杂砂石、铁质物品，杂物在打粉机内高速运转、摩擦碰撞后产生火星，将打粉机内的中草药粉末点燃，引发燃爆。

2. 事故间接原因

（1）打粉作业时事故点位产生的大量粉尘未及时清理，收尘设备未能有效除尘；

（2）郑进献不具备资质生产、加工、经营中药材，未开展安全生产相关工作，工人未经培训不掌握安全技能上岗作业；

（3）厂房内密集堆放大量易燃中药材原料，粉尘燃爆后又将中药材原料引燃，酿成次生灾害。

（二）事故性质

经调查认定海归创业园10栋201号厂房“5·05”燃爆事故是一起一般生产安全事故。

六、 事故责任认定和责任追究建议

（一）事故主要责任认定及处理意见

郑进献作为实际经营负责人，未依法履行安全生产管理职责，未制定安全生产规章制度及操作规程、未组织开展安全生产教育培训、未投入安全生产教育培训经费、使用不符合安全生产条件设备进行打粉作业、未组织工人及时清理作业时产生的粉尘导致事故发生，郑进献对此起事故负有主要责任。建议区安监局按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第53条及第68条规定，并根据第43条第二款、第44条对郑进献进行处罚。

郑进献存在无营业执照、无药品生产许可证、无药品经营许可证的情况下，从事加工、销售中药材的违法行为，建议由市场监管分局立案调查。

针对郑进献的违法、违规行为是否构成重大责任事故罪，建议由公安分局立案调查。

（二）对相关单位及人员责任认定及处理意见

昆明和锦生物科技有限公司，将生产经营场所出租给不具备主体资质及安全生产条件的郑进献个人，违反《中华人民共和国安全生产法》第46条的规定，建议区安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第100条第一款规定对昆明和锦生物科技有限公司进行处罚。

建议区安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第100条第一款规定对昆明和锦生物科技有限公司主要负责人段佳林进行处罚。

七、 事故防范和整改措施建议

（一）昆明和锦生物科技有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》履行监管责任，不得将经营场地出租给不具备安全生产条件、资质的单位或个人从事违法、违规生产行为。

（二）昆明和锦生物科技有限公司要加强对经营场地承租单位的安全生产管理工作，签订安全生产管理协议或在合同中专门约定双方安全生产责任，定期开展安全生产工作检查、隐患排查，发现问题及时督促整改。

（三）云南海归创业园要切实履行园区安全生产监管责任，组织园区内所有承租户召开一次安全生产警示教育和安全生产教育培训工作，针对此起事故暴露出来的问题开展一次全面检查、排查工作，发现类似问题及时督促整改，避免类似事故再次发生。

海归创业园10栋201号厂房

“5·05”燃爆事故调查组

2020年7月1日