深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂“8·22”机械伤害死亡事故调查报告
2018年8月22日7时50分左右，深圳市龙岗区平湖街道鹅公岭社区围岭路16号兴恒利源五金塑胶加工厂发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、平湖街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻五组组长陈晓同志担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1．深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂成立于2018年1月11日，经营者：李彩军,为个体工商户；注册地址：深圳市龙岗区平湖街道鹅公岭社区围岭路16号；统一社会信用代码：92440300MA5EY8PM5B；主要经营范围：五金塑胶加工。
2．杨盛勇，男，43岁，汉族，四川宜宾人，身份证号码：512527********0511，系深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂工人。
3. 刘述海，男，31岁，汉族，四川达州人，身份证号码：513021********831X，系深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂工人。
4．梁细兰，女，61岁，汉族，湖南涟源人，身份证号码：432503********2809，系深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂临时工。
（二）事故现场勘验情况
事故现场涉事泡沫碎料机为伟玲机械有限公司生产制造，该设备由一台11KW的三相异步电动机提供动力，设备距墙最小距离为40 cm，具有防护罩（长155cm×宽120cm×高133cm），防护罩两侧分别装有泡沫碎料机开关，泡沫碎料机内部装有上下两组粉碎刀轴，每轴有18片刀片（上刀片长25cm、下刀片长45cm），泡沫碎料机作业现场未张贴安全操作规程、安全警示标志。
（三）泡沫碎料机工艺流程
废旧泡沫经传输机运送到泡沫碎料机里，泡沫破碎后经风机抽至溶胶车间进行融化冷却、切料等加工工艺，最后生产成聚苯乙烯粒料包装成袋。经查，因泡沫碎料机破碎泡沫过程中，上下刀组上的刀片会缠绕很多胶纸等杂物，因此每天都需要人工清理。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年8月22日7时左右，杨选清（死者）关闭泡沫碎料机电箱总开关，钻到泡沫碎料机防护罩里面清理刀轴上的胶纸等杂物，工人刘述海和杨盛勇在溶胶车间作业，因生产过程中发现原材料泡沫供应不及时，刘述海便让杨盛勇到隔壁的仓库开泡沫碎料机生产泡沫原材料。7时50分左右，杨盛勇来到泡沫破碎机厂房，打算开启泡沫破碎机往溶胶车间供应泡沫，泡沫破碎机旁的工人梁细兰在杨盛勇开机前有出言制止，但因其方言口音较重，杨盛勇未能明白，照常开启泡沫破碎机，泡沫破碎机开启后现场其他工人都大喊设备里有人，杨盛勇听到工友叫喊声后立即关停设备，现场工人立即拨打110报警电话和120急救电话，随后119赶赴现场对设备进行拆解将杨选清救出，后经120现场抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
杨选清，男，汉族，50岁，湖北南漳人，身份证号码：420624********1874，系深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂工人。
2018年10月15日，相关单位与死者家属签订了《调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计人民币78万元整，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年8月22日7时50分左右，杨选清在清理泡沫碎料机刀片上的胶纸杂物时发生事故，现场工友立即打拨打110报警电话和120急救电话，120到场后抢救无效宣布杨选清当场死亡。
8月22日8时46分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1．冒险作业。清理作业人员杨选清安全意识淡薄，在清理泡沫碎料机刀片上的胶纸作业时，未关闭泡沫碎料机的设备电源开关，而是直接关闭泡沫碎料机电箱总开关，并未采取有效的安全预防措施防止有人合闸。
2．违章操作。开机人员杨盛勇未确定泡沫碎料机里是否有人作业，是否符合安全开机的条件，并在开机前已有人出言阻止开机的情况下，因没听清对方方言，未能引起其注意及重视仍然开机，导致事故发生。
（二）间接原因
1.作业环境恶劣，作业现场不具备安全生产条件。泡沫破碎机未设置检修口，泡沫破碎机操作面距离墙面和周围堆放物距离不符合要求，作业现场脏乱差。
2.安全教育培训不到位。事故企业未组织员工开展安全教育培训，未针对破碎机操作、维修保养作业进行相关安全教育，致使作业人员对潜在危险因素不了解，安全防范意识淡薄，冒险作业、违章操作。
3.日常安全规章管理制度未制定。作业现场安全管理不到位，未按要求进行日常检查，作业现场未张贴设备安全操作规程和安全警示标志，而且忽视作业环境中存在的安全隐患，也未建立健全安全隐患排查治理制度。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂未落实安全生产主体责任，安全管理不到位，作业人员冒险作业、违章操作而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者杨选清安全意识淡薄，在清理泡沫碎料机刀片上的胶纸作业时，未关闭泡沫碎料机的电源开关，未采取有效的安全预防措施防止有人合闸，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂经营者李彩军，未认真落实企业安全生产主体责任，未建立健全安全生产责任制，未制定设备安全操作规程，未组织作业人员进行安全教育培训，安全生产资金投入欠缺，对事故发生负有领导责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究其刑事责任。
（三）深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂工人杨盛勇违反设备安全操作规程，在开机前未确认是否有人作业的情况下违章开机，对事故发生负有直接责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究其刑事责任。
六、监管部门履职情况
2018年5月7日上午，鹅公岭社区网格员在网格排查时发现深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂生产场所货物堆放混乱，电话告知平湖街道安监执法六组，平湖街道安监执法六组接报后立即到现场巡查，发现企业厂门关闭，就嘱托社区安全办对其进行检查。下午鹅公岭社区安全办检查后发出了责令整改指令书，见社区安全办已对企业进行执法检查，另因深圳市龙岗区兴恒利源五金塑胶加工厂于2018年1月刚刚注册成立，平湖街道安监办2018年度执法计划已于2017年12底制作完成并上报区安监局，因此该企业暂未纳入2018年度执法计划内，也便未再对企业进行检查。
七、事故教训和整改措施
（一）各企业要积极落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，制定和完善安全规章管理制度，针对不同的生产设备制定详细的操作规程和应急处置方案。
（二）各企业应建立健全安全隐患排查治理制度，建立隐患整改台账，保证生产设备安全防护设施齐全，保证生产设备符合国家相关的强制标准，对于大型及复杂的生产设备要做好生产许可证、出厂产品合格证的检查。
（三）加强作业现场管理，对于停机维修的危险性较大设备，一定要在专人的看护下进行维修，维修完毕运行前必须现场检查确认人员全部撤离到安全地点才可取牌合闸。
（四）各企业要保证安全生产资金的投入，加强生产设备的维护保养，加强作业人员的安全教育培训，改善生产场所的作业条件和安全设施，保证个人安全防护用品的配备。
（五）相关部门应增强安全生产工作的责任感，进一步强化安全生产监管职责，严格按照安全检查工作计划进行检查、复检。建立安全预防控制体系，健全隐患排查治理体系，提升安全生产综合治理能力。各社区要以安全网格化管理为检查范围，开展专门针对涉及“小散乱污危”的生产经营单位场所进行安全生产排查整治行动，在专项整治行动中存在严重安全隐患的单位，一律责令停业整改，对于不配合、不整改的单位，要按照相应的法律法规严格执法、从重处罚，将安全隐患消灭在萌芽状态。