宁夏中卫市景山化工有限责任公司 刘岗井石灰岩矿“4·10”高处坠落事故调查报告
2019年4月13日，中卫市应急管理局接到沙坡头区应急管理局汇报：有群众举报，中卫市景山化工有限责任公司发生一起事故，造成1人死亡。经核实：2019年4月10日14时左右，银川华为环保设备有限公司承建中卫市景山化工有限责任公司刘岗井石灰岩矿防尘彩钢棚时，作业人员不慎从高处滑落，造成1人死亡，直接经济损失75万余元。
接到汇报信息后，依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令13号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，市人民政府提级调查，成立了以市委常委、副市长崔昆为组长，市人民政府副秘书长肖博、市应急管理局局长张龙、沙坡头区政府常务副区长姜鹏飞为副组长，市纪委监察委、应急管理局、公安局、总工会，沙坡头区应急管理局等部门人员组成的中卫市景山化工有限责任公司刘岗井石灰岩矿“4·10”高处坠落事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故有关单位基本情况
1.中卫市景山化工有限责任公司（以下简称甲方），法定代表人钱×，成立于2002年11月11日，营业期限至2022年11月10日，注册资本968万元，统一社会信用代码916405007359697877，住所在中卫市沙坡头区宣和镇南街，公司主体类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为电石用灰岩、水泥灰岩的露天开采、加工、销售；钙粉、石灰（碳酸钙）的加工销售；白云石的销售。公司于2018年1月9日取得了采矿许可证，证号C6405002011056130112208，有效期至2021年1月9日；2018年6月11日取得了非煤矿山安全生产许可证，证号（宁卫）FM安许证字(2018)6003号，有效期至2021年6月10日。
2.银川华为环保设备有限公司（以下简称乙方），法定代表人王××，成立于2016年1月18日，营业期限长期，注册资本200万元，统一社会信用代码91640121MA75WCW058，住所在宁夏永宁县杨和工业功能区，公司主体类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为除尘设备及配件、设计安装、机械加工、生产及销售。公司于2016年12月16日取得了建筑业企业资质证书，具有环保工程专业承包贰级资质等级；2016年8月28日取得了建筑企业安全生产许可证，证号（宁）JZ安许证字(2016)000196号，有效期至2019年8月28日。
（二）工程基本情况
经查，甲方与乙方2018年8月15日签订了一份《产品购销合同》，其中“第九项其他约定”内容为：1.甲方负责设备基础施工，设备安装用吊车，电线气泵；2.此合同总价包含安装、管道、振动筛防尘罩、启动柜、调试，含增值税；3.设备运转时出现问题，乙方在24小时内处理完毕。
此次安装除尘设备开始于2019年3月7日，乙方公司法定代表人王××通过别人介绍，临时找来张××、冯××、梁××3人负责给甲方制造、安装除尘设备，施工期间王××通过微信、电话指导现场施工人员制造、安装除尘设备，双方未签订任何项目施工合同。
（三）现场勘查基本情况
矿山整个生产系统依山而建，从西向东，由高到低成不规则扇形布置，矿山生产系统总共有5条石料运输生产线，分别生产0-5mm、5-10mm、10-20mm、20-30mm、30-50mm五种规格的石料。事发地点在30-50mm石料出料口彩钢棚位置，处于整个生产系统最北侧靠中间位置。该彩钢棚南北宽9米，东西长12米，高2.9米，彩钢棚从东向西5米处，有一个35°的斜坡，斜坡长3.3米，最底端距地面1.5米，上面有溜痕，死者佩戴的安全帽后面有明显的刮擦痕迹，地面血迹比较模糊。
二、事故发生经过、救援和善后处置情况
（一）事故发生经过、救援情况
2019年4月10日13时左右上班后，冯××、梁××和来×三个人到30-50mm石料出料口搭建防尘彩钢棚，来×在地面负责往上递彩钢板，冯××和梁××负责在上面铺设安装。13时40分左右，在地面正在整理彩钢板的来×听见“咚”的一声响，转身就看见冯××和未固定的一块彩钢板已经顺着棚顶斜坡一起滑落到地上，他就大声呼喊，并把冯××移到平地上。在二次破碎机旁巡查安全工作的矿长何××听到下面有喊声后，就立即跑下去，看到冯××躺在地面上，后脑勺和脸上有血迹，呼吸微弱。13时50分左右，企业法人钱×接到矿长何××打的电话，说有人从彩钢棚上面滑落下来受伤了。钱×在办公室接到电话后，立即给120打电话说明情况，同时赶往事发现场，到达现场后让矿长何××到山下办公室取急救箱、担架、氧气袋等急救物品。何××取来急救物品后，使用自动血压计测量伤者血压和脉搏，并不断和伤者沟通，使其保持清醒，等待120救援。同时，在二次破碎机旁刷漆除锈的张××听到有人喊他，说冯××受伤了，让他赶紧下去，张××下来之后，看到钱×和何××在救治冯××。14时40分左右，救护车到达现场，张××和钱×一起随车去了医院。4月10日16时左右，伤者冯××经中卫市人民医院抢救无效死亡。
（二）事故善后处置情况
2019年4月14日，死者家属与甲方经中卫市沙坡头区宣和镇人民调解委员会调解，达成赔偿调解协议，双方签订了人民调解协议书和谅解书。死者善后工作得到妥善处置。
三、事故报告情况
2019年4月13日，中卫市应急管理局接到沙坡头区应急管理局信息汇报：有群众举报，中卫市景山化工有限责任公司发生一起事故，造成1人死亡。
经查：4月10日13时40分左右事故发生，在二次破碎机旁巡查安全工作的矿长何××听到下面有喊声后，就立即跑下去，看到冯××躺在地面上，后脑勺和脸上有血迹，呼吸微弱。13时50分左右，矿长何××给企业负责人钱×打电话汇报情况，钱×接到电话后立即给120打电话，等待救援。同时，在二次破碎机旁刷漆除锈的张××听到有人喊他，让他赶紧下去，张××下来之后，看到钱×和何××在救治冯××。在救治过程中，钱×告诉张××，让其将事故情况告诉银川华为环保设备有限公司法人王××并报警。14时40分左右，救护车到达现场，张××和钱×一起随车去了医院，到达医院后，钱×又问张××是否给王××告知事故发生，张××说打了几次电话没打通，他通过微信语音告知，说冯××出事了，让他赶紧打点钱过来。4月11日10时56分，王××才通过短信给张××回复：“我在等着呢，钱到马上、这会钱没到、在等下、等下、这会钱没到”等内容。一直到4月13日事故举报之前，没有相关部门收到事故报告信息。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，直接经济损失75万余元。死者冯××，男，汉族，61岁，身份证号642124********0314，宁夏中宁县石空镇张台村人。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
经调查认定，事故直接原因是：冯××在彩钢棚顶变换工位过程中，解开安全带，不慎踩在尚未固定的彩钢板上，与彩钢板一起顺着彩钢棚的斜坡滑落，头部撞击地面受伤，经中卫市人民医院认定致死原因为重度颅脑损伤。
（二）间接原因
1.银川华为环保设备有限公司对整个工程未编制施工方案和安全操作规程，未对参与施工的作业人员进行安全教育培训。在施工过程中，银川华为环保设备有限公司法定代表人王××只是通过微信或者电话指导除尘设备制造和安装，没有编制具体的施工方案和安全操作规程。虽然，该企业具有环保工程专业承包贰级资质等级，但是参与此次除尘设备制造、安装的三名工人，不是银川华为环保设备有限公司的正式职工，都是临时拼凑的，没有接受过任何形式的安全生产教育培训，安全意识淡薄，自我保护意识差。
2.银川华为环保设备有限公司未成立施工项目安全管理组织机构，或者明确专职人员进行作业现场安全管理。作为建筑施工企业，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员对施工项目进行安全管理，银川华为环保设备有限公司使用临时工施工，没有能力也没有人员参与施工项目的安全管理工作。
3.银川华为环保设备有限公司主要负责人王××，作为企业主要负责人，安全生产第一责任人责任不落实。在施工的1个月期间仅到施工现场来过一次，未督促、检查现场施工过程中的安全措施，未及时消除生产安全事故隐患。
4.中卫市景山化工有限责任公司刘岗井石灰岩矿安全生产主体责任落实不力，对外来施工单位管理不到位，对施工项目缺少有效监督。与银川华为环保设备有限公司未签订任何形式的安全生产管理协议、未签订施工合同，也没有在其他有关合同中约定各自的安全生产管理职责，对施工人员安全管理统一协调不力，对施工过程中安全措施落实缺少有效监督，作业现场安全管理不到位。
5.中卫市景山化工有限责任公司刘岗井石灰岩矿对外来施工人员入场前安全培训不到位，安全培训流于形式。只在3月6日简单培训过一次，其他仅都是口头教育，没有培训记录和其他培训教育资料。
（三）事故性质
经调查认定：中卫市景山化工有限责任公司刘岗井石灰岩矿“4·10”高处坠落事故，是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任单位和人员的处理
（一）免于追究责任的人员
冯×× 银川华为环保设备有限公司临时工，在施工作业过程中，违反安全带使用规程，违章操作，造成事故发生，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）司法机关追究刑事责任的人员
1.王×× 银川华为环保设备有限公司法定代表人，安全生产第一责任人责任不落实，对整个工程未组织编制施工方案，未明确专职人员进行作业现场安全管理，拼凑临时工参与施工，未对参与施工的作业人员进行安全教育培训，而且在事故发生后，隐瞒不报，涉嫌不报、谎报安全事故罪，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定，由司法机关追究刑事责任。
2.钱× 中卫市景山化工有限责任公司刘岗井石灰岩矿法定代表人，对乙方的安全生产工作协调管理不到位，而且事故发生后，认为报告事故是乙方的职责，自己未将事故向相关部门报告，涉嫌不报、谎报安全事故罪，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定，由司法机关追究刑事责任。
（三）给予行政处罚的人员
1.何×× 中卫市景山化工有限责任公司刘岗井石灰岩矿矿长，负责矿山日常安全生产工作，对外来施工人员安全培训流于形式，未及时制止和纠正作业人员违反操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，由市应急管理局撤销其与安全生产有关的资格，并处罚款3000元的行政处罚。
2.张×× 中卫市景山化工有限责任公司刘岗井石灰岩矿安全员，负责矿山现场安全管理工作，未及时制止和纠正作业人员违反操作规程行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，由市应急管理局撤销其与安全生产有关的资格，并处罚款3500元的行政处罚。
（四）给予行政处罚的单位
1.银川华为环保设备有限公司，安全生产主体责任不落实，安全生产责任制不完善，安全生产管理制度和操作规程不健全，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未配备专职安全员，而且在事故发生后，该单位负责人未向有关部门上报生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条第一款、第二十五条第一款、第八十条第二款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，由市应急管理局对其处以罚款100万元的行政处罚。
2.中卫市景山化工有限公司刘岗井石灰岩矿，安全生产责任制不完善，对从业人员安全生产培训教育流于形式，未监督、教育从业人员按照使用规则使用安全带、与承包单位未签订专门的安全管理协议约定各自的安全生产管理职责，而且在事故发生后，该单位负责人未向有关部门上报生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第四十二条、第四十六条第二款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项，由市应急管理局对其处以罚款100万元的行政处罚。
六、事故防范措施建议
（一）完善安全生产责任制，建立健全安全生产规章制度和操作规程。安全生产责任制是企业中最基本的一项安全制度，是企业安全生产管理制度的核心，也是生产经营单位和企业岗位责任制的一个组成部分。它综合各种安全生产管理制度，对生产经营单位和企业各级领导、各职能部门、有关工程技术人员和生产工人在生产中应负的安全责任加以明确规定的制度，《中华人民共和国安全生产法》把建立和健全安全生产责任制作为生产经营单位和企业安全管理必须实行的一项基本制度，要求生产经营单位的主要负责人要建立、健全本单位安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程，并对其负责。企业建立、健全了安全生产责任制，会促使企业全员参与安全生产工作，督促各部门重视安全生产工作，增强贯彻执行安全生产方针、政策法规的意识。
建立健全安全生产规章制度和操作规程，让员工在日常工作过程当中有章可循，按照制度办事，减少生产安全事故的发生。
（二）严格外包工程安全管理。有外包单位参与非煤矿山企业工程施工、设备检维修等工作或者非煤矿山企业把生产经营项目发包给外包单位的，一是要选择资质和安全管理能力相匹配的外包单位，坚决杜绝使用临时工，非正式职工的现象；二是生产经营单位必须对矿山项目实施统一协调的安全管理，积极组织制定有关安全技术措施并做好督促落实工作，对施工安全进行依法严格监督；三是要与外包单位签订专门的安全生产管理协议或者在有关合同中明确各自的安全生产管理职责，严格落实外包单位安全责任。
（三）继续扎实开展2019年度矿山领域安全生产专项整治活动，严把非煤矿山复工复产验收关。此次事故发生在企业复工复产验收之前，沙坡头区要认真吸取此次事故的教训，继续按照《2019年度矿山工贸行业领域安全生产专项整治方案》的通知要求，开展专项整治工作，加大执法力度，加大隐患排查整治。一方面，严把非煤矿山企业复工前安全审查，凡准备复产复工企业，在检维修前必须向属地应急管理部门报备复工方案，经应急管理部门对复工方案审查后，方可进行复工准备，对未经报备擅自组织复工或违反相关安全生产法律法规行为的非煤矿山企业，一律立案查处。另一方面，申请复工验收的企业要向属地应急管理部门报告，属地应急管理部门接到报告后，组织相关单位进行验收，从严审核，严禁降低标准，不具备复工条件的，一律不予审批；整改不彻底的，一律不予验收。