江苏昆山千灯镇昆山市建新锻压有限公司“1.29”机械伤害事故调查报告
2019年1月29日13时06分左右，位于千灯镇电厂路88号的昆山市建新锻压有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局（原昆山市安全生产监督管理局）成立了千灯镇昆山市建新锻压有限公司“1.29”机械伤害事故事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，千灯镇副镇长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市监委、市总工会、市应急管理局、千灯镇相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
昆山市建新锻压有限公司是一家有限责任公司，住所：千灯镇石浦孟泾村，具体经营地址为千灯镇电厂路88号，法定代表人：马健新，成立日期：1999年6月21日，经营范围：金属锻压，金加工；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）现场勘查情况
1、操作机在工作前，没有安全警示铃。
2、操作机周围未设置安全防护栏。
3、操作机在人员进入设备内部时未采取停电措施。
4、作业现场未设置安全管理人员。
5、作业现场缺醒目的安全警示标志。
二、事故经过及应急处置情况
2019年1月29日下午，昆山市建新锻压有限公司锻造车间25吨操作机正常作业生产，25吨操作机由郁志刚一人操作。
13时01分左右，设备更换模具，25吨操作机处于静止但并未断电关停状态。机修工皇甫雪元从25吨操作机夹钳与右侧壁空隙位置进入25吨操作机内部底坑（3000x9000x900mm），其并未告知设备操作者郁志刚。
13时05分左右，皇甫雪元从其进入的位置爬上操作机平台。13时06分左右，在皇甫雪元爬上的过程中，郁志刚在无法看到皇甫雪元的情况下，启动25吨操作机，25吨操作机向前移动，移动的过程中，25吨操作机内部右侧横梁（横梁与平面铁板之间间隙为170mm）将皇甫雪元挤压。随着25吨操作机的移动，被挤压后的皇甫雪元被推至25吨操作机内部。
15时10分左右，该工段作业结束，25吨操作机断电停机。15时15分左右，机修工肖白弟在25吨操作机夹钳与右侧壁空隙位置发现躺在25吨操作机设备内部的皇甫雪元，立即叫人将皇甫雪元从设备内部抬出，放置于该车间东一门口，同时公司副总马莉莉随即拨打“120”急救电话。15时40分左右“120”急救人员到达现场，15时50分左右急救人员宣布皇甫雪元死亡。
三、监管履职情况
2018年初,千灯安环所与属地企业签订安全生产责任书，并完成了规模以上企业及重点企业安全生产告知承诺，企业签约率、告知率、承诺率100%。
千灯镇安环所通过网格化管理，共分为十九个网格，网格员开展一年四次安全生产现场检查。昆山市建新锻压有限公司属于千灯镇第十五网格，由第十五号网格网格员具体履行安全生产责任状签订、告知承诺、日常安全生产检查等监督管理工作。
根据千灯镇安环所的年度工作安排及考核目标，2018年1月1日，千灯镇政府与昆山市建新锻压有限公司签订安全生产责任状，发放安全生产和职业卫生告知书，签订安全生产和职业卫生承诺书。第十五号网格员分别于2018年3月28日、7月4日、9月19日、11月16日对昆山市建新锻压有限公司开展安全生产检查，共发出《现场检查记录》4份，督促企业整改事故隐患17条。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（1）事故中死亡人员
皇甫雪元，男，64岁，江苏昆山人，身份证号码：3205231954****6715。
（2）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为130万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
皇甫雪元在25吨操作机未断电停机的情况下进入到设备底坑，在爬出底坑的过程中，郁志刚在无法看到皇甫雪元的情况下，启动25吨操作机，皇甫雪元被25吨操作机内部右侧横梁挤压后死亡。
（二）间接原因
1、昆山市建新锻压有限公司未对25吨操作机作业过程中存在的风险进行辨识并采用有效的管控措施，未制定完善的安全操作规程，未按要求对员工进行安全生产教育和培训。
2、昆山市建新锻压有限公司主要负责人马健新未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除25吨操作机作业过程中存在的事故隐患。
3、昆山市建新锻压有限公司生产厂长韩雪元现场安全管理缺失，未及时消除25吨操作机作业过程中存在的事故隐患。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，千灯镇昆山市建新锻压有限公司“1.29”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1、昆山市建新锻压有限公司未对25吨操作机作业过程中存在的风险进行辨识并采用有效的管控措施，未制定完善的安全操作规程，未按要求对员工进行安全生产教育和培训，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市建新锻压有限公司进行行政处罚。
2、皇甫雪元在25吨操作机未断电停机的情况下进入到设备底坑，在爬出底坑的过程中，郁志刚在无法看到皇甫雪元的情况下，启动25吨操作机，皇甫雪元被25吨操作机内部右侧横梁挤压后死亡，皇甫雪元、郁志刚对事故发生负有直接责任。鉴于皇甫雪元已在事故中死亡，建议不追究皇甫雪元相关责任。建议昆山市建新锻压有限公司对郁志刚进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
3、马健新，昆山市建新锻压有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除25吨操作机作业过程中存在的事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对马健新进行行政处罚。
4、韩雪元，昆山市建新锻压有限公司生产厂长，现场安全管理缺失，未及时消除25吨操作机作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议昆山市建新锻压有限公司对韩雪元进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
七、事故整改和防范措施建议
1、督促企业落实主体责任。昆山市建新锻压有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要严格落实安全生产主体责任，做好生产车间内的风险辨识工作，根据辨识出的风险采取有效的管控措施。制定完善的安全操作规程，强化企业现场安全管理，加强对员工的安全教育培训和考核，确保所有员工具备必要的安全生产操作技能。
2、做好事故警示教育工作。千灯镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。千灯镇安环所要加强对辖区生产经营单位的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。