1人死亡！某钢厂机械伤害事故调查报告

2020年7月19日22时35分左右，济宁市某某钢管制造有限公司，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，现将结果通报如下：

一、事故基本概况

（一）事故发生单位情况济宁市某某钢管制造有限公司（以下简称某某钢管公司），成立于2003年3月21日，公司经营范围为钢材异形、建筑器材、金属构件的加工销售等。

（二）发生事故设备情况事故发生在公司1号车间（分剪车间，见图2）内西侧，

车间内有一套分剪设备。分剪设备由开卷机、纵剪分条机、收卷机组成，从北向南排列（图3至图4）。工艺流程为准备加工的钢带卷（图5）套入开卷机，开卷机通过旋转将钢带头部送入纵剪分条机，纵剪分条机将钢带纵向分切成两条，收卷机将分割好的钢带收卷成钢带半成品（图 6）。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过2020年7月19日19:12分，某某钢管公司工人李某松、张某利到达分剪车间开始工作。22:33分，李某松安排张某利清理打扫分剪产生的钢丝残渣。张某利打扫完后用手推车将残渣运至车间外废料收集池。22:40分，返回车间的张某利发现李某松不见踪影，在停下机器后，发现李某松已被卷入收卷机中。张某利立刻跑出车间去办公室喊人施救，厂长傅某文、机修工杜某华、管机调试工江某产、营销部长江某斌先后赶到现场，江某斌拨打了120急救电话。

（二）应急救援情况

傅某文赶到现场后立即安排杜某华采取气割切割钢带的方式救人，每三圈割断一次，1小时之内将李某松成功救出。23:28分赶到现场的120医护人员认定李某松已经死亡。

（三）死者基本情况李某松，男，50岁，山东省嘉祥县嘉祥街道嘉祥村人，某某钢管公司工人。

三、事故原因分析

（一）直接原因

该起事故的直接原因为李某松在收卷机工作时，由于两分卷钢带松紧不一致，在没有降低转速且无人监护的情况下，违规进入收卷机1米内严禁站人区域，带着手套，独自将手伸进内侧钢带加棉毡，不慎卷入钢带，导致死亡。

（二）间接原因

1. 某某钢管公司，对从业人员进行安全生产教育培训不到位

①。分剪岗位工人对本岗位操作规程、危险有害因素及应急处理措施掌握不熟练。未按照规定配备专职安全生产管理人员

②，公司的隐患排查治理体系不完善。

2.济宁经开区疃里镇人民政府，落实安全生产属地管理职责不到位，安全监察业务能力不强，专职执法人员少，不能自行开展执法检查。利用中介机构开展检查，督促整改效果不好，对企业的安全管理没有实质性提升。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是由作业人员违规操作导致的一般生产安全责任事故。

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