支撑方式不当，大门倾倒砸人！江苏昆山市前进西路与环城西路交叉口“1.24”物体打击事故调查报告

2019年1月24日15时00分左右，位于昆山市前进西路与环城西路交叉口的苏州市轨道S1线工程土建施工项目（第一批）S1-TS-02标段发生一起物体打击事故，造成1人死亡。　

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局（原昆山市安全生产监督管理局）成立了昆山市前进西路与环城西路交叉口“1.24”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市轨道交通建设指挥部办公室副主任、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市监委、市总工会、市住建局、市应急管理局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

（1）事故单位

单位名称：姑苏区佳伟不锈钢经营部（经营者:吕翔）

单位类型：个体工商户

实际运营人：吕佳楠（本次事故中的死者）

经营范围：不锈钢、板材、金属制品、折剪加工、电子产品、电脑耗材、劳保用品、合金材料。销售。该经营部实际上由登记的经营者吕翔的父亲吕佳楠进行日常的运营。

（2）事故相关单位

单位名称：中铁十一局集团城市轨道工程有限公司

注册地址：武汉市东湖新技术开发区佳园路23号

法表代表人：周晗

公司类型：有限责任公司

经营范围：市政公用工程施工总承包壹级；隧道工程专业承包壹级；地基基础工程施工专业承包一级；防水防腐保温工程专业承包一级。

（二）项目情况

中铁十一局集团轨道工程有限公司昆山项目经理部（买方）同姑苏区佳伟不锈钢经营部（卖方）于2018年12月28日签订一份物资采购合同，采购3套大门（总价值28500元人民币）。合同约定内容（部分）：（1）合同单价为货物的到站总价，包含但不限于材料费、加工费、试验费、包装费、搬运、储存、装车费、运杂费、安装服务费、售后服务费等以及所有相关税项费用。（2）合同数量为暂定数量，结算数量以实际验收的数量为准。（3）质量及安全保证：卖方始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，提高自我安全防护意识，自行负责制造、运输、安装等过程中的安全管理工作，并由卖方对过程中发生的一切安全事故承担全部责任。

（三）现场勘查情况

事故现场南侧大门的下部合页均被切割掉，现场有切割机、撬棍、电焊机、新旧门栓等物件。

二、事故经过及应急处置情况

2019年1月24日8时左右，吕佳楠（死者）接中铁十一局集团城市轨道工程有限公司物资临时负责人陈劲富电话通知，和杨留生共同前往昆山市前进西路与环城西路交界处维修一大门。该大门位于前进西路与环城西路交叉口西侧，垂直于前进西路设置，分为南北两扇。

当日10时左右吕到达现场后，陈劲富要求吕佳楠把大门门缝间隙缩小并调整门栓插销。期间，吕佳楠提出大门合页的问题，陈劲富表示大门合页问题不需要他们处理。吕佳楠和杨留生商定维修方案后去买材料，于13时左右回到工地现场，与陈劲富联系后，陈劲富告诉他们等会儿去现场。

之后，吕佳楠让杨留生用切割机切掉南侧大门下部的固定合页，并让杨留生在东侧扶住大门，吕佳楠在西侧门柱处用撬棍撬动大门调整位置及角度后重新焊接下面的固定合页，因用力过猛，导致大门脱落后直接落，被两人扶住。期间，吕佳楠示意杨留生去拿边上的电焊机。杨留生刚一松手，大门便倒向吕佳楠。杨留生回头看见吕佳楠趴在大门上，尚有气息，能够说话。杨留生拨打“120”急救， 急救人员到达后发现吕佳楠已经死亡。

三、监管履职情况

该项目在事故发生时正在处于开工前的准备，未进行报建，尚未纳入日常管理。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（1）事故中死亡人员

吕佳楠，男，65岁，江苏苏州人，身份证号码：3205021953****3011。

（2）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为130万元（包括死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、赡养费等）。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

吕佳楠在南侧大门脱落后采取的支撑方式不当，导致吕佳楠被倒下的大门压住后死亡。

（二）间接原因

1、姑苏区佳伟不锈钢经营部（实际运营人：吕佳楠）缺乏安全操作知识，未制定相关作业方案。

2、中铁十一局集团城市轨道工程有限公司对外包作业人员作业时的现场安全管理不到位。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山市前进西路与环城西路交叉口“1.24”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1、吕佳楠缺乏安全操作知识，未制定相关作业方案。在南侧大门脱落后采取的支撑方式不当，导致被倒下的大门压住后死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于吕佳楠已在事故中死亡，建议不追究吕佳楠相关责任。

2、中铁十一局集团城市轨道工程有限公司对外包作业人员作业时的现场安全管理不到位，对事故发生负有一定责任。应承担相应的民事赔偿责任。建议昆山市住建局对中铁十一局集团城市轨道工程有限公司进行处理，并对该项目负责人进行约谈。

七、事故整改和防范措施建议

1、严格落实企业安全生产主体责任。姑苏区佳伟不锈钢经营部（经营者：吕翔）要落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，开展事故警示教育工作，要做好工人的安全教育培训，制定各类安全操作规程。中铁十一局集团城市轨道工程有限公司要加强对外包施工过程中的安全管理，做好安全检查工作。

2、做好事故警示教育，加强安全管理工作。昆山市住建局要将此次事故通报给苏州市轨道S1线工程土建施工项目项目部，督促项目部加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，防止类似事故的发生。苏州轨道交通市域一号线有限公司要加强对该项目的监督检查，依法严肃查处发现的各类违法违规行为，及时消除事故隐患。