河北某发电公司“3.31”1机组脱硫吸收塔火灾事故调查报告
2020年3月31日15时30分，河北某发电公司#1机组脱硫吸收塔除雾器发生火灾事故。本次事故未造成人员伤亡，经市消防救援大队认定直接经济损失124557元（具体附后）。
一、#1机组除脱系统深度减排改造项目基本情况
河北某发电公司#1机组烟气脱硫系统深度减排改造工程，包括#1机组烟气脱硫系统深度减排改造的设计、制造、安装、调试、培训、试验、试运行。项目为EPC总承包，总承包方为福建某环保公司，甘肃某公司为其分包单位；监理单位为河北某监理公司。总包单位、分包单位和监理单位安全生产资质均符合要求。2020年1月11日， #1机组烟气脱硫系统深度减排改造工程开工，3月16日全面复工。
二、事故发生经过、救援及上报情况
（一）事故发生经过
2020年3月30日，河北某发电公司锅炉分场除脱班分别办理两张一级动火工作票。一张动火编号为“2020-36”，动火工作内容为“#1湿式电除尘器顶部入口烟道提升准备工作焊接及切割”，动火地点及设备名称为“#1湿式电除尘器”，申请动火时间为“2020年3月30日17时至2020年3月31日17时”，动火工作负责人为除脱班路某某，动火执行人为甘肃某公司焊工平某；另一张动火编号为“2020-37”，动火工作内容为“#1吸收塔围板和氧化风管固定焊接”，动火地点及设备名称为“#1吸收塔”，申请动火时间为“2020年3月30日17时至2020年3月31日17时”，动火工作负责人为除脱班田某某。3月30日17时，甘肃某公司现场施工负责人袁某安排安全监护人白某某到#1吸收塔出口烟道内部布置防火措施。白某某到#1吸收塔烟道内下部铺设了一块防火布，并用岩棉压在防火布边缘。3月31日14时左右，动火编号为2020-37的作业进行前期喷淋管道吊装，尚未动火，路某某替代田某某在#1吸收塔底部监护吊装作业。甘肃某公司焊工叶某、陈某，安全监护人白某某、钳工张某某4名作业人员执行动火编号为2020-36的动火作业（作业面距地面约50米），应进行此项作业的动火执行人平某在喷淋母管处进行其他作业，田某某替代路某某进行监护。河北某发电公司锅炉分场副主任李某某在现场巡视。作业前，白某某对防火布再次检查，发现防火布被风吹开一侧，又重新用岩棉进行压实铺平，防火布上部放置用铁皮加工的简易接火盆。作业人员在现场放置4具干粉灭火器，将胶皮水管与距地面31.6米湿除平台上的消防水带连接后，拉至吸收塔出口烟道内部（距动火地点下方约3米处），开始作业。15时左右，福建某环保公司安全员柳某在动火作业现场检查后离开。15时30分左右，焊接人员在#1脱硫吸收塔净烟道上部进行壁板加固工字钢焊接作业，由于钢板锈蚀变薄，焊接时将吸收塔顶部钢板电弧击穿，导致融化的铁水落入吸收塔内，引燃除雾器。在湿电烟道上部监护的白某某发现吸收塔净烟道冒烟，立即使用干粉灭火器进行灭火，4具灭火器喷完后火势未得到控制，白某某通知吸收塔净烟道上部工作人员张某某、叶某、陈某撤离净烟道，并取用消防水管进行灭火，但因消防水无法喷到着火点，火势依然不断扩大,造成火灾事故。
（二）事故救援情况
15时40分，在#1吸收塔底部监护其他作业的路某某发现火情后立即报告同在现场的李某某，同时电话通知除脱运行值班员范某某后，组织疏散#1吸收塔距地面7.2米处施工人员及#13循环泵改造人员，并将吸收塔检修电源断电；15时43分，在其他作业面进行检查的田某某发现火情后立即电话通知范某某，并和随后赶来的除脱班班长张某某一起灭火，15时50分左右断开现场施工电源（湿除平台电源箱），通知袁某断开吸收塔零米总电源。事发后，正在其他作业面进行检查的柳某参加灭火，在火势无法控制后组织人员撤离。15时43分，除脱运行巡检人员也发现火情，立即向当值值长汇报，值长随即向公司各级管理人员汇报，除脱运行人员启动除雾器冲洗水泵和湿式电除尘冲洗泵协同控制，防止火势扩大，河北某发电公司出动厂内消防车进行灭火。15时47分，后勤事务部郭某某拔打火警119电话。15时57分市消防救援大队赶到失火现场开始灭火，16时30分左右将明火扑灭。18时12分，救援工作全部结束。
（三）事故上报情况
16时20分，河北某发电公司安健环部主任张某某电话向市应急管理局报告。河北某发电公司总经理接到报告后立即向能源公司报告。能源公司随后立即向集团公司报告。4月1日14时54分，河北某发电公司向国家能源局华北监管局河北业务办进行了报告。
三、事故原因
（一）直接原因
1.焊接人员违规作业，非动火执行人在动火工作范围以外的吸收塔上部焊接作业时，将吸收塔顶部钢板电弧击穿，融化的铁水落入吸收塔内，由于吸收塔内防火布隔离不严，铁水引燃吸收塔内除雾器导致火灾。
（二）间接原因
1. 福建某环保股份有限公司
1）违反河北某发电公司《安全管理标准》6.9.1.8条款“针对项目存在的危险因素进行分析，制定预控措施，组织全体施工人员学习、并签字”要求，编制的《吸收塔消防防火技术安全措施》未组织现场作业人员学习并签字。
2）违反河北某发电公司《消防安全管理标准》7.4.6条款“e)动火执行人员负责：1）熟知动火作业的任务和要求，并在规定范围、时间内执行动火作业”要求，非动火执行人在动火票规定范围以外焊接作业。
3）违反河北某发电公司《消防安全管理标准》7.4.6条款“e)动火执行人员负责：2）了解动火现场易燃、易爆物品的性质、数量、危害方式等；3）对安全措施、作业内容、施工工艺有疑问或作业中发生异常情况时，应立即停止工作，及时报告工作负责人或采取补救措施；”要求，作业人员不了解动火现场易燃易爆品的性质、数量，作业中发生电弧击穿后，未立即停止工作并采取补救措施。
4）违反福建某环保公司《施工现场专项作业标准》3.11条款“动火作业前，动火工作负责人应对动火区域进行检查，及时清理动火点下方、四周火星可能溅到区域的易燃物，动火下方有易燃及重要设备且不能转移的，应在落实好防火星溅落措施的同时，派专人监护”要求，未有效落实动火点下方的防火措施，现场安全监护人检查和监护不到位，未及时发现作业现场防火措施不到位。
5）违反河北某发电公司《安全管理标准》6.9.1.9条款“涉及到施工安全、质量的技术、安全、管理等重要人员不得随意更换，如果更换必须经过发包方书面同意”和6.8.13条款“外委项目的工作人员一经确定，在施工过程中不得随意调换，因特殊情况需要更换或增加时必须征得发包方同意，外委项目对新增和调换人员进行安全培训，并经培训合格”要求，未经河北某发电公司同意，擅自更换动火执行人和专职安全管理人员，部分施工人员无安全培训记录。
2.河北某监理有限公司
违反河北某发电公司《安全管理标准》6.9.2.9条款“对危险性较大的分部分项工程必须进行检查、见证；对重要施工工序、特殊作业、危险项目必须进行旁站”要求，在一级动火现场未履行旁站职责，检查中未发现动火作业现场的消防安全隐患。
3.河北某发电公司
1）违反国家能源局《电力设备典型消防规程》（DL5027-2015）5.3.8条款“1.一级动火时，消防监护人、工作负责人、动火部门（车间）安监人员必须始终在现场监护”要求，在#1吸收塔动火工作区域内，消防监护人、工作负责人和除脱班安监人员未始终在现场监护。
2）违反国家能源局《电力设备典型消防规程》（DL5027-2015）5.3.8条款“3.一级动火在首次动火前，各级审批人和动火工作票签发人均应到现场检查防火、灭火措施正确、完备”要求，部分动火票审批人和签发人未到现场检查确认防火、灭火措施正确、完善。
3）违反国家能源局《电力设备典型消防规程》（DL5027-2015）7.3.6条款“脱硫系统动火应符合下列要求：3动火作业只能单点作业，禁止多个动火点同时开工”要求，同时在#1脱硫系统两个动火点开工。
4）违反《电力安全工作规程第一部分：热力和机械》（GB26164.1-2010）4.4.10条款“工作负责人变更，应经工作票签发人同意并通知工作许可人，在工作票上办理变更手续。工作负责人的变更情况应记入运行值班日志”要求，动火工作负责人变更未经工作票签发人同意。
5）违反公司《消防安全管理标准》7.4.6条款“b)动火工作负责人负责：1)正确安全地组织动火作业”要求，未正确安全地组织动火作业，未阻止作业人员超动火票工作范围作业。
6）违反公司《消防安全管理标准》7.4.6条款“d)消防监护人负责：3）始终监视动火现场的状态，防止火警发生，一旦失火应及时扑救”要求，未始终监视动火现场的状态，未及时发现作业现场防火措施不到位。
7）违反公司《安全管理标准》6.8.12条款“在危险性较大的电力生产区域内作业，施工方应制定专项施工方案、专项组织措施、专项安全措施、专项技术措施、专项应急措施，经发包方审查合格后，组织全体施工人员学习，并在施工中认真落实”要求，未对总包方制定的《吸收塔消防防火技术安全措施》进行审批。
四、事故性质
这是一起因人员违章，安全生产监督、管理不到位造成的生产安全一般责任事故。
五、责任认定
（一）福建某环保公司
1.落实安全生产责任不到位，违反与河北某发电公司签定的《外委项目安全管理协议书》，以及河北某发电公司和福建某环保公司《安全管理标准》有关要求，作业人员安全意识淡漠、安全知识不足，未有效评估作业现场的消防安全风险，防火措施落实不到位，现场监护人员监护不到位，作业人员应急处置不力，对本次事故负主要责任。
2.责任人员
1）叶某，甘肃某公司焊工。作业安全意识淡薄，安全知识不足，不熟知动火作业的任务和要求，在超动火票工作范围以外作业，在作业中发生异常情况时，未立即停止工作，对事故负直接责任。
2）陈某，甘肃某公司焊工。作业安全意识淡薄，安全知识不足，不熟知动火作业的任务和要求，在超动火票工作范围以外作业，在作业中发生异常情况时，未立即停止工作，对事故负直接责任。
3）平某，甘肃某公司焊工。作业安全意识淡薄，未履行动火执行人职责，擅自变更作业地点，对事故负有主要责任。
4）白某某，甘肃某公司安全监护人。动火现场防火措施落实和检查不到位，现场安全监护不到位，对事故负有主要责任。
5）袁某，甘肃某公司施工现场负责人。未正确安全地组织动火作业，未确保安全措施全面、正确执行，作业前安全交底不到位，对事故负有重要责任。
6）柳某，福建某环保公司专职安全员。对动火现场防火措施检查不到位，现场安全监护不到位，对事故负有重要责任。
（二）河北某监理公司
1.落实监理责任不到位，违反与河北某发电公司签定的《外委项目安全管理协议书》和河北某发电公司《安全管理标准》有关要求，未履行特殊作业和危险项目的旁站职责，未发现作业现场的消防安全隐患，对本次事故负有次要责任。
2.责任人员
1）宋某某，安全员。对动火现场检查和监护不到位，未履行特殊作业和危险项目的旁站职责，对事故负有主要责任。
2）马某某，焊接专工。按照公司安排，在事发当时负责施工安全防护措施检查工作，对动火现场安全检查不到位，对事故负有重要责任。
（三）河北某发电公司
1.对外委项目安全监督管理不到位，未对承包方和监理方开展有效的监督管理；落实企业主体责任不到位，未有效落实本公司《安全生产责任制》和安全管理有关规章制度，对本次事故负有次要责任。
2.责任人员
1）路某某，锅炉分场除脱班检修工，“#1湿除顶部入口烟道提升准备工作焊接及切割”动火工作负责人。未经同意变更动火工作负责范围，事发时未在本人负责的动火场所进行全程现场监护，对动火现场检查不到位，对事故负有主要责任。
2）田某某，锅炉分场除脱班技术员，“#1吸收塔围板和氧化风管固定焊接”动火工作负责人。未正确安全地组织动火作业，未阻止施工方超动火票工作范围作业，未经同意变更动火工作负责范围，事发时未在本人负责的动火场所进行全程现场监护，对动火现场检查不到位，对事故负有主要责任。
3）武某某，锅炉分场安全专工，“#1湿除顶部入口烟道提升准备工作焊接及切割”动火工作消防监护人。未严格履行消防监护职责，未始终监视动火现场的状态防止火警发生，对事故负有主要责任。
4）范某某，运行发电部值长，“#1湿除顶部入口烟道提升准备工作焊接及切割”动火工作许可人。未组织确认动火现场安全措施是否正确、完备、符合现场条件，对事故负有重要责任。
5）李某某，锅炉分场副主任，《#1湿除顶部入口烟道提升准备工作焊接及切割》动火票签发人。未到现场检查防火、灭火措施正确、完备，对事故负有重要责任。
6）张某某，安健环部主任，《#1湿除顶部入口烟道提升准备工作焊接及切割》动火票审核人。未到现场检查防火、灭火措施正确、完备，未组织部门对动火作业现场开展有效的安全生产监督检查，对事故负有重要责任。
7）总工程师，《#1湿除顶部入口烟道提升准备工作焊接及切割》动火票审批人。未对总包方制定的《吸收塔消防防火技术安全措施》进行审批，对事故负有重要领导责任。
六、处理意见
（一）依据河北某发电公司《外委项目安全管理协议书》第五项第18条规定，福建某环保公司赔付事故所有损失外，考核合同款62000元，并更换项目经理。建议福建某环保公司对以下事故责任人员进行考核：
1.考核事故直接责任人叶某、陈某各5000元；
2.考核事故主要责任人平某、白某某各3000元；
3.考核事故重要责任人袁某、柳某各2000元。
（二）依据河北某发电公司 《#1、#2机组烟气脱硫系统深度减排改造工程监理合同》第4.1条规定，考核河北某监理公司37000元，并更换总监。建议河北某监理公司对以下事故责任人员进行考核：
1.考核事故主要责任人宋某某3000元；
2.考核事故重要责任人马某某2000元。
（三）依据河北某发电公司《2020年对标目标及考核标准》第三项第11条规定，考核外委队伍管理的主要责任部门锅炉分场20000元。
依据河北某发电公司《2020年对标目标及考核标准》第二项第二款第一部分第11条、第12条规定，对以下事故责任人员进行考核：
1.考核事故主要责任人路某某、田某某、武某某各5000元；
2.考核事故重要责任人范某某、李某某、张某某各3000元；
3.考核事故重要领导责任人公司总工程师2000元。
（四）能源公司依据《安全生产奖惩制度》，对河北某发电公司2020年度安全生产绩效进行考核。
（五）集团公司依据《安全生产考评制度》，对能源公司2020年度安全生产绩效进行考核。
七、防范措施及整改建议
（一）河北某发电公司应深刻吸取事故教训，以本次事故调查为切入点，以防范和杜绝事故发生为目标，进一步查摆自身安全生产管理存在的漏洞，并彻底整改。
（二）严格落实动火管理标准，凡是填用《动火工作票》，动火工作负责人、动火执行人、消防监护人、各级审核人员、工作许可人和动火票批准人要认真落实各项动火措施的检查、监护和审批责任。
（三）严格审核施工方编制的施工方案和安全技术措施，并严格开展安全交底，并保留完整的审批记录和安全技术交底记录。
（四）对外包施工队伍人员进行一次全面摸底，对所有施工人员全部进行注册登记，不得出现随意更换和冒名顶替情况。对所有施工人员开展安全培训，考核合格后方能上岗。对资质、年龄、身体不符合条件的人员一律清退。
（五）进一步完善工程项目控制程序，严格落实项目合同、《外委项目安全管理协议书》和公司《安全管理标准》的有关要求，加强对外包项目的管控和现场监督检查。
（六）对全厂消防设施进行一次彻底排查，对消防水压力不足、消防水带和灭火器不符合标准要求的，及时进行维修和更换。
（七）完善本单位《安全管理标准》和《消防安全管理标准》，对不符合国家、地方法规法规和行业标准的内容要及时修订，增强制度的合规性、适用性和可操作性。
（八）继续加强“双控”机制建设，全面辨识和评估设备设施、场所和作业活动的风险，制定并落实责任明确的管控措施。
（九）能源公司要对河北某发电公司的整改和防范措施落实情况进行督办，并组织所属企业开展外委、外包、外雇项目安全管理情况自查自纠。要举一反三，在所属企业开展电力生产安全事故案例学习，对照查找和堵塞自身安全管理漏洞，杜绝发生生产安全事故。
八、附件：
1.具体损失情况
