宁波奇力仪表有限公司“4.23”一般高处坠落事故调查报告
PS：简单的脚手架搭设，一直是高处坠落的重灾区。出去看看，那个企业搭设3层的脚手架，使用专业的架子工？3层脚手架，不到6米的高度，有高处作业证的有几个？是企业不想合规吗？
2020年4月23日18时左右，宁波奇力仪表有限公司发生一起施工人员高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约60万元。
一、基本情况
（一）事故相关单位概况
宁波奇力仪表有限公司（以下简称奇力仪表公司），成立于2002年1月8日，住所：宁波市江北区洪兴路299号（1）-（8）幢，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：陆佰伍拾陆万元整，法定代表人：黄云昌，经营范围：计量器具的制造；道路货运经营。水表零配件、阀门、五金配件的制造、加工；金属、五金塑料的批发、零售；自营和代理各类货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）营业期限：2002年1月8日至长期。
（二）人员伤亡情况
事故造成1人死亡，死者董乃八，男，44岁，汉族，住址：江西省新余市渝水区下村镇下住寸委言坑村16号，公民身份号码：3605021976xxx，未有从属单位。
（三）工程项目情况
奇力仪表公司于2019年10月委托董乃八个人（未有从属单位）进行钢结构厂房的修建，并签订工程安全生产协议书,2019年11月底工程完工。2020年1月下旬厂房出现渗水现象，因为疫情原因，4月份董乃八到奇力仪表公司进行厂房渗水维修，4月23日外墙维修完成，准备拆除脚手架。
二、事故发生经过及应急救援情况
2020年4月23日17点20分左右，董乃八（死者）来到奇力仪表公司开始拆除外墙脚手架，董乃八一个人站在6米多高的第三层脚手架上拆除第四层脚手架的零部件，当时董乃八戴着安全帽，没有佩戴安全绳，奇力仪表公司员工何永在下面帮他接拆下来的零部件，然后摆放在旁边。当四层脚手架快拆完的时候，何永转身放东西时听到惨叫，转过身看到董乃八趴在地上，口里往外吐血，就赶紧给领导汇报，并立即拨打120电话，随后董乃八被送往第九医院抢救，经抢救无效后死亡。
三、事故原因
经事故调查组调查分析，认为导致事故发生的原因如下：
（一）直接原因
董乃八自身安全防护意识淡薄，在未采取登高作业安全防护措施情况下，冒险实施高处作业，失足导致从高处坠落死亡。
（二）间接原因
1.宁波奇力仪表有限公司未有效落实安全生产主体责任。公司对外来施工项目安全管理不到位，未要求施工人员出示高处作业操作证，未明确安全生产管理职责，导致工程安全管理缺位，责任不清；未有效对第三方作业人员作业前开展安全教育（培训）及风险告知，施工人员违章操作，未认真执行登高作业安全相关要求。
2.宁波奇力仪表有限公司主要负责人黄云昌未依法履行安全生产管理职责。未落实公司对外来施工项目安全管理责任，对公司存在第三方安全管理不到位，安全生产规章制度未执行到位的情况失察失管。
四、事故性质
经调查分析，事故调查组认为这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）事故中已死亡免予追究的责任人员
董乃八在拆除脚手架的过程中，安全意识淡薄，未做好个体安全防护措施，冒险作业，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究。
（二）建议予以行政处罚的责任单位和人员
1.宁波奇力仪表有限公司未有效落实安全生产主体责任。公司对外来施工项目安全管理缺位，责任不清，未纳入公司安全生产统一协调和管理；员工安全教育培训，尤其是对第三方作业人员的教育培训不到位。对本起事故的发生负有责任，建议江北区应急管理局依法对该单位实施行政处罚。
2.宁波奇力仪表有限公司法定代表人黄云昌作未依法履行安全生产管理职责。未落实公司对外来施工项目的安全管理相关制度，对第三方安全管理不到位，未有效督促公司开展安全教育培训，尤其是对第三方施工人员的教育培训，对本起事故的发生负主要领导责任，建议江北区应急管理局依法对其实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为了深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
（一）宁波奇力仪表有限公司要认真吸取“4.23”事故教训，牢固树立安全生产红线意识，结合事故举一反三，进一步落实企业主体责任，全面梳理安全生产责任体系，进一步建立健全各项安全管理制度及措施，尤其要将第三方作业有效纳入本公司安全生产统一协调和管理，消除对外来工程项目的安全管理盲点。
（二）宁波奇力仪表有限公司要针对此次事故教训，对全体员工开展有针对性的安全警示教育培训，特别是高处等危险作业相关教育培训，进一步提高员工个体防护技能与安全意识，严格落实劳保用品穿戴制度。
（三）宁波奇力仪表有限公司要进一步严格管理第三方作业环节，明确安全责任，细化安全协议，严格落实安全交底和风险告知要求，强化对第三方施工的现场安全管理力度，落实各项安全措施，杜绝违规违章作业，全力防范类似事故的发生。
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