平南县平南街道凯旋国际项目“9·24” 塔吊坍塌事故调查报告

　2020年9月24日上午8时5分左右，平南县平南街道凯旋国际项目9#楼工程发生一起塔吊坍塌事故，导致1名工人死亡，1人受伤。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2020年9月25日，经平南县人民政府授权由县应急管理局牵头，成立由县应急局、县纪委监委、县司法局、县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、县市监局、平南街道办事处等相关部门组成平南县平南街道凯旋国际项目“9·24”塔吊坍塌事故调查组（以下简称“9·24”事故调查组）。

　　事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、调阅有关资料和对相关人员进行询问，查清了事故发生的经过、原因及事故造成人员伤亡和直接经济损失情况；认定了事故性质；提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施，现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位

　　(一)建设单位：广西大将壮业投资有限公司。成立日期：2016年12月09日；类型:有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91450821MA5KFJTD90；住所:平南县平南街道商业大通道；法定代表人:梁慧杰；注册资本:伍仟捌佰万圆整；营业期限：长期；经营范围：房地产开发与经营；建筑工程；市政公用工程；建筑装饰装修工程；园林绿化工程；环保工程；城市及道路照明工程；对房地产、水利、电力、矿产、交通能源、家政服务、汽车租赁、物流业、绿化工程的投资；物业租赁；建筑材料、装饰材料、种子、化肥、农产品销售；资产受托管理、监管；资产收购、处置、经营及咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）施工单位：广东嘉颐建筑工程有限公司。统一社会信用代码：91440900MA4UJ4HP9B；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：官健；注册资本：人民币壹仟万元；成立日期：2015年06月29日；住所：茂名市电白区电海街道迎宾大道288号楼3栋10楼02A单元；经营范围：房屋建筑工程施工，建筑工程后期装饰、装修和清理，室内装饰、装修，室内装饰设计服务，建筑物自来水系统安装服务，建筑物排水系统安装服务，建筑物空调设备、通风设备系统安装服务，建筑物电力系统安装，建筑物清洁服务；市政公用工程施工、城市及道路照明工程、环保工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、消防工程。机械设备租赁。机电设备安装。工程技术咨询服务、工程项目管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）安全生产许可证号：（粤）JZ安许证字[2018]161150，有效期：2018年3月28日至2021年03月28日。建筑业企业资质证书：D244296988，资质等级：建筑工程施工总承包二级，有效期：至2024年08月29日。

　　（三）塔吊产权单位：广东中信建江工程有限公司。统一社会信用代码：91440900730481096E；类型：其他有限责任公司；法定代表人：莫杰；注册资本：人民币叁亿捌仟捌佰万元；成立日期：1996年04月15日；营业期限：长期；住所：茂名市电白区水东镇凤凰大道25号自建房8楼801、802、803室；经营范围：房屋建筑工程、公路桥梁工程、市政工程、园林绿化工程、机电设备安装工程、装饰装修工程、消防工程、建筑幕墙工程、钢结构工程。批发：机械设备、五金产品、电子产品（不含电子出版物）。普通货物运输。旅业。餐饮服务。机械设备租赁。建筑劳务分包。花卉及果树的种植和养护（另设分支机构或经营场所经营）。加工：石膏、混凝土制品、金属门窗（另设分支机构或经营场所经营）。工程技术咨询服务、工程项目管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（四）塔吊安装单位：广西鑫成机械设备有限公司。统一社会信用代码：914508210635651213；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：南宁市那洪大道39号南宁奥园北京组团南区11号楼2单元101号；法定代表人：吕华林；注册资本：伍佰万圆整；成立日期：2013年03月08日；营业期限：长期；经营范围：工程机械设备及配件、矿山设备及配件、建筑材料（除危险化学品）、五金交电、日用百货、办公用品、汽车配件、机床设备、汽车起重机的销售；水电安装服务，起重设备安装工程专业承包、模板脚手架专业承包（以上经营项目凭资质证经营）；机械设备的租赁及维修服务（除特种设备、电力设施等国家专项规定外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）建筑业企业资质证书编号：D345053654，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级。

　　（五）监理单位：广东城建项目管理有限公司。统一社会信用代码：91440900722902567B；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：茂名市官山一路17号大院12号；法定代表人：陈启宗；注册资本：人民币伍仟万元；成立日期：2000年04月25日；经营范围：建设工程总承包、工程监理、项目管理、工程技术及工程造价咨询、工程建设项目招标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　二、建设项目概况

　　2020年4月23日,广西大将壮业投资有限公司与广东嘉颐建筑工程有限公司签订平南凯旋国际（3#、6#、9#楼）主体结构工程施工承包合同，内容及范围为本项目工程按设计施工图纸内容和有关变更资料及图纸会审记录总承包等所有内容。具体承包内容包括：1.土建工程；2.装修交楼标准；3.水电安装及室内给排水工程；4.消防、通风、防雷工程及职能预埋工程按设计图纸。该合同工程规模建筑面积约63618.93平方米，合同总承包造价：229028148元人民币。广东嘉颐建筑工程有限公司在签订合同后就开始施工。该事故塔吊为9#楼塔吊，产权单位是广东中信建江工程有限公司，由广东中信建江工程有限公司无偿租借给广东嘉颐建筑工程有限公司使用，2020年9月19日，广东嘉颐建筑工程有限公司与广西鑫成机械设备有限公司签订合同，由广西鑫成机械设备有限公司负责该塔吊安装工程。该塔吊于2020年9月22日开始安装，安装工人主要有广西鑫成机械设备有限公司员工王渠、韦堂、吕荣敏、黄*优四人。塔吊安装前广西鑫成机械设备有限公司对该塔吊零部件进行检验，检查结果均为合格。

　　三、事故发生经过及救援情况

　　2020年9月24日早上7点多，王渠、韦堂、吕荣敏、黄*优四人正常到平南街道凯旋国际工地进行9#楼塔吊安装工程，韦堂、吕荣敏、黄*优三人上到塔吊开始工作，王渠在地下做其它准备工作。到8时5分左右，该塔吊塔身上部失去平衡，塔吊骨架折断倒塌在地上。正在旁边3#楼工作的广东嘉颐建筑工程有限公司施工员张文发现后马上调动附近钩机和吊车过来施救，并电话向其公司应急领导小组组长崔其报告，并拨打120急救电话。王渠协助施救伤亡人员，现场人员见塔吊驾驶舱内有人，但因变形严重无法把人抢救出来。另外一名工人韦堂在塔吊坍塌过程中受伤。8时20分左右，120到达现场，对伤者进行紧急治疗，现场人员将塔吊驾驶舱内的人抢救出来，120医护人员马上抢救，经现场诊断，心电图已呈一直线失去生命特征。崔其随后拨打110报警电话。韦堂随120救护车回医院治疗。

　　接事故报告后，平南县公安局乐群派出所、平南县应急局、平南县住建局等相关单位第一时间赶到现场，开展善后处理工作。9月28日，广东嘉颐建筑工程有限公司、广西鑫成机械设备有限公司与死者家属签订死亡赔偿协议，事故善后工作平稳有序。

　　四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故伤亡人员情况

　　“9·24”事故造成1人死亡，1人受伤。

　　死者：黄*优，男，汉族，1978年1月9日出生，身份证地址：广西平南县上渡镇大成村村肚屯21号，身份证号码：45252419********19，生前是广西鑫成机械设备有限公司员工。

　　伤者：韦堂，男，1987年6月11日出生，身份证地址：广西宜州市同德乡北刁村甫村屯26号，身份证号码：45270219********70，是广西鑫成机械设备有限公司员工。

　　（二）事故直接经济损失约110万元。

　　五、事故发生原因和事故性质

　　（一）事故发生直接原因

　　1、安拆工人违反塔吊安拆操作规程,在安装作业开始之前,未按有关规程,对所安装的塔吊、机械限位情况以及所使用的各种吊具、索具做认真检查;

　　2、标准节与回转总成下支座的连接处,四脚螺栓中有三脚未连接好;

　　3、安拆工人擅自进入驾驶室,违规操作转动塔臂,此时临时机械限位被崩断,产生剧烈震动,导致塔身上部失去平衡倾倒,塔吊骨架折断。

　　（二）事故间接原因

　　1、广东嘉颐建筑工程有限公司在广西大将壮业投资有限公司未取得施工许可证的前提下，违法组织施工；对塔吊安装现场安全管理不到位，安全生产责任制未明确项目专职安全员具体的岗位职责,事故发生时，无安全员在现场管理，无安全日巡检记录。

　　2、广西鑫成机械设备有限公司安全管理不到位,未安排项目专职安全生产管理员，事故发生时，专业技术人员、安全生产管理人员未在现场监管，未向住建部门报备塔吊安装手续。

　　3、广西大将壮业投资有限公司未办理建设施工许可证违法组织施工建设，未能督促施工单位和监理单位相关人员认真履职。

　　4、广东城建项目管理有限公司对塔吊安装的安全监理不到位,无起重设备安装过程等危大工程施工监理旁站记录,无监理日巡检记录。事故发生时,没有监理员对安装过程进行全过程现场监理。

　　(三)事故性质

　　经调查取证和综合分析确认，该起事故是一起安装单位安全管理不到位；施工总包单位违法组织施工，对塔吊安装现场安全管理不到位；监理单位对塔吊安装安全监理不到位；建设单位未能督促施工单位和监理单位认真履职而导致的一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定及事故责任单位和责任人的处理建议

　　（一）广东嘉颐建筑工程有限公司，在广西大将壮业投资有限公司未取得施工许可证的前提下，违法组织施工；对塔吊安装现场安全管理不到位；安全生产责任制未明确项目专职安全员具体的岗位职责,事故发生时，无项目专职安全员在现场管理，无安全日巡检记录。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条第一款、第二十二条第（五）项、第二十三条第一款的规定，负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由平南县应急管理局对广东嘉颐建筑工程有限公司依法处罚。

　　（二）广西鑫成机械设备有限公司，安全管理不到位,未安排项目专职安全生产管理员，事故发生时，无专业技术人员、安全生产管理人员在现场监管，未向住建部门报备塔吊安装手续。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十七条第二款、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十二条第（五）项、第十三条第二款的规定，对“9·24”事故的发生负管理责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十一条第一款第（一）项、《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十九条第（一）项的规定，建议由平南县住房和城乡建设局对广西鑫成机械设备有限公司依法处理。

　　（三）广西大将壮业投资有限公司，未办理建设施工许可证的情况下违法组织施工建设，未能督促施工单位和监理单位相关人员认真履职。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二条、第七条的规定，负管理责任。依据《中华人民共和国建筑法》第六十四条的规定，建议由平南县住房和城乡建设局对广西大将壮业投资有限公司依法处理。

　　（四）广东城建项目管理有限公司，对塔吊安装的安全监理不到位,无起重设备安装过程等危大工程施工监理旁站记录,无监理日巡检记录。事故发生时,没有监理员对安装过程进行全过程现场监理。其行为违法了《建设工程质量管理条例》第三十八条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，负监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第四项的规定，建议由平南县住房和城乡建设局依法处理。

　　（五）死者黄*优，违反塔吊安拆操作规程，擅自进入驾驶室,违规操作转动塔臂，导致塔吊坍塌。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对“9·24”负直接责任。鉴于黄*优在“9·24”事故中死亡，建议不再追究其责任。

　　（六）苟权仁，广东嘉颐建筑工程有限公司，平南凯旋国际项目负责人，负责施工管理工作。未履行法定的安全生产管理职责；未落实安全生产责任制，对塔吊安装现场安全管理不到位，事故发生时，现场没有安全员管理；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由平南县应急管理局依法处罚。

　　（七）吕华林，广西鑫成机械设备有限公司，法人代表。安全管理不到位,未安排项目专职的专业技术人员和安全生产管理人员；未落实本单位安全生产责任制；对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对事故发生负有领导责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款、第三款的规定，建议由平南县住房和城乡建设局依法处理。

　　（八）冯裕云，广东城建管理有限公司，监理员，负责工程监理工作。对塔吊安装的安全监理不到位,未填写起重设备安装过程等危大工程施工监理旁站记录,未填写监理日巡检记录。事故发生时,没有对安装过程进行全过程现场监理。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第三十八条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，应负监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由平南县住房和城乡建设局依法处理。

　　七、事故防范措施

　　为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑行业安全生产管理，促进全县建筑施工安全健康发展，提出如下建议：

　　（一）建筑企业要全面贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》，落实企业安全生产主体责任，进一步建立、健全安全生产责任制、管理制度、操作规程和施工方案；认真开展安全隐患排查治理和按规定组织开展应急救援演练。要配备责任心强的安全管理人员，强化施工现场跟班检查。加强施工人员现场安全教育培训，坚持每天召开班前班后安全会议，增强施工人员的安全生产意识，提高安全操作技能，严格按照安全技术标准安装及拆卸建筑机械设备。必须做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

　　（二）监理单位要切实承担起建设工程安全生产的监理责任，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，督促施工单位做好安全生产，完善各种施工许可手续，尤其是加强施工期间的监理旁站、巡视，加强对建筑起重机械使用情况的监督检查。对发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位立即整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工并及时报告建设单位。

　　（三）要牢记树立安全发展理念，坚持人民利益至上，始终把安全生产放在首位，严守发展绝不能以牺牲人的生命代价这条红线，要结合安全生产专项整治三年行动计划，在全县范围内对在建工地全部开展一次全面的安全隐患大排查、大整治行动，有关部门要依法加强工程建设领域属地监管和行业监管职责，督促工程各参建单位将法律法规相关要求落地实处，杜绝盲目施工和违章操作，防止事故发生。

　　平南县平南街道凯旋国际项目“9·24”塔吊坍塌事故调查组（代章）

　　2020年11月5日