2019年10月24日，安徽某发电有限责任公司（以下简称安徽某公司）发生一起人员触电事故，造成1人死亡。现将有关情况通报如下。10月23日，安徽某公司检修维护部拟开展6kV01A段母线绝缘套管更换作业，办理了电气第一种工作票，编号SWMG-2019-10-47162，工作票负责人为某乐（电气高压班技术员），工作班成员为王某（死者，男，29岁，电气高压班班长）、某峰、闵某、徐某某、刘某、秦某某等6人。王某同时兼任工作票签发人。秦某某未参加现场作业工作。10月24日上午，集控运行四值人员按工作票要求，将公用6kV开关室内6kV01A段母线由冷备用转检修，并按工作票要求执行了安全措施。10时13分，工作票许可人刘某明与工作票负责人某乐共同10时20分，工作负责人某乐按工作票要求，在公用6kV开关室内向工作班成员进行了安全交底，布置了工作任务。随后正式开始作业，某乐带领闵某、徐某某在6kV01A段01A-13、01A-14、01A-15间隔柜顶上拆卸上盖板，刘某拆卸上述间隔的后柜门，王某与某峰配合完成了检修工具和3只绝缘套管的传递工作。此后，王某带领某峰进行了6kV01A段工作电源进线601开关的预试工作，该作业不在工作票范围内。601开关柜上触头连接6kV01A段母线，不带电；下触头连接#01高备变低压侧A分支，带电。开关拉出后，上、下触头均由活门挡板隔离。11时10分，某峰按照王某安排对601开关进行清灰作业。现场作业人员听到响声，发现王某上半身处于601开关柜内，右手臂和安全帽着火，初步判断发生了人员触电，立即组织开展灭火与救援。到作业现场检查的检修维护部电气主管曹健立即对王某进行心肺复苏，同时拨打了120急救电话。11时35分，救护车抵达现场，将伤者王某送往市中心医院抢救。11时50分，安徽某公司向上级公司某某能源报告了事故情况。稍后向高新区安监局报告了事故情况。12时39分，某某能源分别向集团公司生产指挥调度中心、安全环保监察部、火电产业运营管理中心报告了事故情况。13点20分，某某能源向国家能源局华东能源监管局报告了事故情况。集团公司领导高度重视，董事长、分管领导分别批示要求做好事故救援、善后及调查处理工作。某某能源按集团公司要求，成立了以总经理为组长的事故调查组，开展事故调查工作。工作班成员王某在安全条件不满足的情况下，违章进入电压等级为6kV的601开关柜，触碰带电的下触头，发生触电事故。1.工作班成员擅自扩大工作范围。6kV01A段母线绝缘套管更换工作票并不包含601开关预试任务。王某作为工作班成员，擅自扩大工作范围，增加工作内容，违反《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》第5.3.11条“在工作票停电范围内增加工作任务时，……若需变更或增设安全措施，应填用新的工作票”之规定。2.现场作业监护不到位。工作票负责人某乐未对现场作业人员进行有效监护，未及时发现和制止王某超出工作范围作业，违反《电力安全工作规程-发电厂和变电站电气部分》第5.6.2条“工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班成员进行监护。……部分停电时，只有在安全措施可靠，人员集中在一个工作地点，不致误碰有电部分的情况下，方可参加工作”之规定。3.现场安全措施不完善。许可人刘某明对工作票安全措施审查不严，未补充必要的安全措施；在会同工作票负责人核验安全措施时，未对工作地点保留带电部分或注意事项进行指出说明，违反了《电力安全工作规程-发电厂和变电站电气部分》第5.4.3条c款工作票许可人“对工作票所列内容有疑问，应向工作票签发人询问清楚，必要时应要求补充”之规定。1.安徽某公司工作票制度形同虚设，票权人均未按规定履行职责。工作票签发人未对工作地点保留带电部分进行风险辨识、制定安全措施。工作票许可人未对工作地点保留带电部分进行说明、补充安全措施。工作负责人直接参加检修作业，未有效履行监护职责，未及时发现、制止工作班成员的违章行为。工作票签发人同时担任工作班成员，擅自扩大工作范围，违章作业。2.安全意识淡漠，对集团公司安全管控基本要求有章不循。死者王某作业前未填写人身安全风险分析预控本，未执行“没有风险分析不进入现场，没有风险分析不开展作业”的要求。安徽某公司相关负责人未严格落实集团公司2019年安全环保1号文件中“把员工人身风险分析预控作为电厂厂长、分管生产副厂长每周进班组必查工作内容”的工作要求。3.安全生产组织分工不合理，安全生产责任不能有效落实。按照安徽某公司领导班子分工，检修维护部由总工程师直接分管，生产副总经理只分管安全监察部、设备部、发电部、燃料部，不能对同为主要安全生产部门的检修维护部履行安全管理职责，不满足“管生产就要管安全”的要求。4.没有认真吸取历史事故教训，再次发生人身伤亡事故。在2018年发生两起人身伤亡事故后，未有效落实事故调查“四不放过”要求，事故警示教育流于形式，未深刻汲取事故教训，未扎实提升安全生产意识，工作票制度、员工人身安全风险分析预控管理办法等基本制度没有得到有效贯彻、严格执行。根据集团公司《生产安全事故调查处理规定（试行）》、某某能源《员工违规违纪处理办法（试行）》等相关规定，对事故单位及相关责任人作出如下处理。根据集团公司安全环保年度考核评级相关规定，安徽某公司2019年度安全环保考评为不合格，中断连续安全生产记录。责成某某能源根据年度目标责任制及相关考核办法对安徽某公司进行绩效考核。1.安徽某公司检修维护部电气高压班班长王某，擅自扩大工作范围，增加工作内容，违章作业，风险辨识与预控不到位，造成自身触电，对事故的发生负直接责任，因在事故中死亡，免于追究。2.安徽某公司检修维护部电气高压班某乐，作为工作票负责人，未对现场工作人员进行有效监护、制止违章行为，对事故的发生负主要责任。给予行政记过处分，降至1岗12个月，扣罚10、11月月度绩效奖、2019年度安全目标奖。3.安徽某公司发电部运行四值机组长刘某明，作为工作票许可人，对工作票安全措施审查不严，未补充必要的安全措施，未对工作地点保留带电部分及注意事项进行说明，对事故的发生负主要责任。给予行政记过处分，降至1岗12个月，扣罚10、11月月度绩效奖、2019年度安全目标奖。4.安徽某公司检修维护部电气高压班某峰，作为工作班成员，风险辨识与预控不到位，对王某的违章行为未有效提醒、制止，对事故的发生负次要责任。给予行政警告处分，降至1岗6个月，扣罚10、11月月度绩效奖、2019年度安全目标奖。5.安徽某公司检修维护部电气主管曹某，对现场安全管理不到位，对作业现场安规执行、工作票执行、风险分析预控等管理不到位，技术培训不到位，对事故的发生负有管理责任。给予通报批评，罚款4000元，扣罚10、11月月度绩效奖、2019年度安全目标奖。6.检修维护部安全培训主管王某某，对现场安全管理、工作票执行、反违章、人身安全风险分析预控等管理不到位，安全培训不到位，风险辨识和预控不到位，对事故的发生负有管理责任。罚款3000元，扣罚10、11月月度绩效奖、2019年度安全目标奖。7.安徽某公司发电部电气主管吴某某，工作票管理不到位，安全技术培训不到位，风险辨识和预控措施不到位，对事故的发生负有管理责任。给予通报批评，罚款4000元，扣罚10、11月月度绩效奖、2019年度安全目标奖。8.安徽某公司安全监察部电气监察主管刘某生，对电气专业监察不到位，对电气检修现场安全监察不到位，对事故的发生负有管理责任。罚款2000元，扣罚10月月度绩效奖、2019年度安全目标奖。9.安徽某公司安全监察部安全管理主管刘某某，对安全生产规章制度的落实监察不到位，对事故的发生负有管理责任。罚款2000元，扣罚10月月度绩效奖、2019年度安全目标奖。10.安徽某公司检修维护部经理助理许某某（主持工作），对工作票管理、岗位技能培训、反违章管理、人身安全风险预控管理不到位，对事故的发生负主要管理责任。给予行政记过处分，降1岗12个月，罚款4000元，扣罚10、11月月度绩效奖、2019年度安全目标奖，扣罚年度安全保证金5000元。11.安徽某公司检修维护部党支部书记兼经理助理韩某某，按“党政同责”的管理要求，对事故的发生负主要管理责任。给予行政记过处分，降1岗12个月，罚款4000元，扣罚10、11月月度绩效奖、2019年度安全目标奖，扣罚年度安全保证金3000元。12.安徽某公司发电部经理董某（兼发电部党支部书记），对发电部安全管理、制度执行监管不到位，安全、技能培训管理不到位，对事故的发生负主要管理责任。给予行政记过处分，降1岗12个月，罚款4000元，扣罚10、11月月度绩效奖、2019年度安全目标奖，扣罚年度安全保证金5000元。13.安徽某公司安全监察部经理郑某某，对安全生产规章制度的落实监察不到位，对事故的发生负有管理责任。给予通报批评，罚款4000元，扣罚10月月度绩效奖、2019年度安全目标奖，扣罚年度安全保证金4000元。14.安徽某公司总工程师，主管技术标准、技术规程管理等，分管检修维护部，检修安全管理、技术培训管理不到位，对事故的发生负主要领导责任，给予行政记大过处分，罚款30000元。15.安徽某公司副总经理，主管安全体系管理、安全监督与安全措施等，分管安全监察部、设备部、发电部、燃料部，对公司的安全生产管理不到位，对事故的发生负主要领导责任，给予行政降职处分，罚款30000元。16.安徽某公司总经理、党委副书记，主持行政日常工作，对公司安全生产制度执行管理不到位，对事故的发生负领导17.安徽某公司董事长、党委书记，主持党政全面工作，是安全第一责任人，对公司管理制度执行管理不到位，对事故的发生负领导责任，给予行政记大过处分，罚款30000元。18.某某能源安全生产部主管周宇，对安徽某公司工作票管理制度执行情况管控不严，对此次事故负监管责任，罚款3000元。19.某某能源安全生产部经理，对安徽某公司安全生产管理制度执行情况管控不严，对此次事故负监管责任，罚款20.某某能源副总经理，主管某某能源安全生产工作，对此次事故负领导责任，给予通报批评，罚款10000元。21.某某能源党委副书记、总经理，对此次事故负领导责任，罚款10000元。22.某某能源党委书记、董事长，对此次事故负领导责任，罚款10000元。（一）完善安全生产保障与监督体系。各有关企业必须严格落实“主要负责人是安全生产第一责任人”“管生产必须管安全”的要求，在领导班子有关安全生产职责分工中强化衔接配合、补强薄弱环节。各发电企业要配齐配强安全监督体系，有效发挥安全监督部门、各级专兼职安全员的监督监察职能，严格开展“反三违”工作，狠抓习惯性违章治理，及时发现、制止生产现场的违章行为，依规严格考核、惩处。各级安全生产管理人员要按规定到岗到位、履职尽责，监督指导落实各项安全技术措施。（二）严格执行工作票管理制度。对照安规及集团公司工作票制度要求，各子分公司组织所属企业全面开展工作票执行情况专项检查，对工作票程序执行不严、无票作业、超范围作业、安全措施不到位、安全交底不深入等情况，深入排查，落实整改，严肃考核，推动安全职责落实到位，不打折扣。各发电企业要全面梳理检查工作票“三种人”资质、资格情况，加强培训，严格考核，促进履职尽责。（三）严格执行人身安全风险分析预控制度。每人、每天、每项作业前都填写人身安全风险分析预控本，确保预控措施制定及落实到位，人身安全风险分析到位，切实做到“没有风险分析不进入现场，没有风险分析不开展作业”。企业各级负责人按规定要求进班组检查人身安全风险分析预控情况，严肃查处不填、代填、敷衍填写预控本的个人、班组和部门。（四）深刻汲取事故教训。某某能源所属企业2018年以来已发生3起人身死亡生产安全事故，导致3人死亡，教训惨痛，同时也对集团公司的安全生产局面带来了较大的负面影响。某某能源要切实转变意识，提高站位，深刻汲取事故教训，深入开展事故警示教育。要理顺安全生产工作体制机制，全面加强两票执行、风险预控、反违章管理、安全教育等安全生产基础管理，坚决扭转被动局面。集团公司系统企业要认真汲取本次事故教训，举一反三，堵塞管理漏洞，防止同类事故发生。
