江西三清水泥有限公司 “2.28”机械伤害事故调查报告
2019年2月28日中午12时左右，玉山县岩瑞镇江西三清水泥有限公司原料车间破碎机房员工严阳发、李庭水从事原料破碎作业时，因操作不当掉落料斗中，受破碎机及原料挤压致死。
一、事故发生单位概况
事故发生在江西三清水泥有限公司，该公司成立于2004年，位于江西省上饶市玉山县岩瑞镇岩州村，主要经营范围为水泥熟料及水泥生产与销售，注册资本为8000万元，法人代表为姜贞国，生产许可证有效期至2020年12月30日，现有设备主要有锤式破碎机、反击式破碎机、立式原料磨、回转窑等，企业现有员工200余人。
二、事故发生经过和事故救援情况
事故发生经过：2019年2月28日上午，江西省三清水泥有限公司安全巡视员祝明康在厂里进行安全巡查，一直到11时左右，情况正常，随后，祝明康回厂里食堂吃中饭，吃完饭后继续到厂区巡查，12时左右看到原料车间员工李庭水被卡在破碎机料斗上，上半身趴在料斗口，背部压着一块石头，下半身在料斗里，另一名员工严阳发已经不见了，从料斗到料库的传送皮带上有血迹，传送带下方有部分破碎的衣物及碎肉，而此时破碎机还在运转。祝明康于12时09分向厂里相关领导进行了报告，负责安全生产的副总周悌松及生产部主任占龙翼到场后，立即通知电工断电停止破碎机运转，并拨打了120急救电话，同时组织人员用钢丝绳将压在李庭水背上的石块吊出，将李庭水抬出料斗，120急救车赶到后，医护人员确认李庭水已经没有生命体征。随后，江西三清水泥有限公司通知了死者家属并于12时30分左右电话报告龙琴村村支书（其中死者李庭水为龙琴村村民）、岩瑞镇派出所所长、岩瑞镇党委书记，岩瑞镇派出所于13时左右到现场进行前期处置（以影像资料为据），经调查取证，死者为严阳发和李庭水，两人因为生产时不小心掉进破碎机内导致意外死亡。3月1日上午，应急管理局派人赶到现场进行核查，初步认为该起事故为生产安全事故。
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事故救援及善后处理过程：县应急管理局于2月28日20时33分接到岩瑞镇分管安全生产领导的电话及短信报告，告知28日中午12时左右岩瑞镇江西三清水泥有限公司原料车间发生一起死亡两人事故，县应急管理局局长要求岩瑞镇立即向县委办、县政府办报告有关事项，并及时向县委、县政府分管领导作出了汇报，县政府分管副县长接报后批示：“要依法依规抓紧处理，举一反三，分析原因，认真排查，确保不再发生类似事件”。县应急管理局按照县委、县政府及分管领导指示，及时将事故情况通报有关企业，督促各企业举一反三，全面进行安全排查，确保生产安全。
岩瑞镇接到企业报告后，成立了以镇党委书记乐训满为组长的“228”事故处理小组，事故处理小组于2月28日13时左右赶到现场，稳控现场情况，划定事故现场安全区，并组织人员对死者李庭水的遗体进行安置，搜寻死者严阳发的遗体，同时安排人员对死者家属进行安抚。在随后赔偿协商中，县、镇、村三级按照有关法规要求，在事故赔偿处理上积极参与，主动协调三清水泥有限公司和两名死者家属之间的关系。死者李庭水家属于2019年3月6日与江西三清水泥有限公司签订了赔偿协议，死者严阳发家属于2019年3月8日与江西三清水泥有限公司签订了赔偿协议。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
该事故直接导致2人死亡，造成直接经济损失220万左右。死者严阳发，居民身份证号码362323195703213617，性别男，汉族，1957年3月21日出生，家住江西省玉山县岩瑞镇白石村白石弄37号。死者李庭水，居民身份证号码362323196105015914，性别男，汉族，1961年5月1日出生，家住江西省玉山县岩瑞镇龙琴村王留圩14号。
四、事故发生的原因和事故性质
经调查组调查取证，认定该事故为安全生产责任事故，造成事故的原因主要有以下3点：
1.企业安全管理制度和操作规程不健全。江西三清水泥有限公司疏于安全管理，员工安全培训制度落实不到位，因死者李庭水到公司工作时间不长，没有及时对其进行岗前培训，对两名死者违反破碎机安全操作规程的行为未有效进行监管，在破碎机进料口处未悬挂警示标志及设备操作规程，存在严重的“三违”现象，导致事故的发生。这是“2.28”机械伤害致2人死亡事故发生的主要原因。
2.两名死安全意识淡薄违章作业。死者李庭水、严阳发不遵守破碎机操作规程，在未对破碎机实施断电停止运转的情况下，进行排除障碍作业，被机器及石块挤压致死。这是“2.28”机械伤害致2人死亡事故发生的直接原因。
3.企业对原料车间现场监管不到位。江西三清水泥有限公司安全生产相关负责人、原料车间负责人对原料车间日常生产监管不到位，疏于车间管理，对员工的安全生产教育培训不到位，对车间生产未能做到经常性检查，对员工违反操作规程的现象不能做到有效制止，未负到应有的安全监管责任。这是“2.28”机械伤害致2人死亡事故发生的间接原因。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
1.江西三清水泥有限公司安全管理制度和操作规程不健全。未及时对员工进行安全培训，对违反安全操作规程的行为未有效进行监管，在破碎机进料口处未悬挂警示标志及设备操作规程，导致事故的发生。对“2.28”机械伤害事故负有主要责任。
2.死者李庭水、严阳发安全意识淡薄、违章操作，在未对破碎机实施断电停止运转的情况下，在破碎机进料口处进行作业，导致事故发生。对“2.28”机械伤害事故负有直接责任。鉴于李庭水、严阳发在事故中已死亡，建议不予以追究。
3. 江西三清水泥有限公司安全生产相关负责人、原料车间负责人对员工的安全生产教育培训不到位，对车间生产未能做到经常性检查，对员工违反操作规程的现象不能做到有效制止，未负到应有的安全监管责任， 对“2.28”机械伤害事故负有一定责任。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）有关规定，建议对江西三清水泥有限公司“2.28”机械伤害事故相关责任单位和责任人给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.要强化安全意识。要加强对员工的安全培训，大力整治“三违”现象，压实企业各部门的安全责任，对出现的“三违”，要按照企业有关规定进行处罚，彻底杜绝“三违”现象的发生。
2.要建立健全安全管理制度。要按照隐患分级分类治理的要求，在各危险点设立风险标识牌，在主要设备机械边上悬挂安全操作规程，确保各项安全制度有效落实。
3.要加强车间安全管理。要落实“一岗双责”制度，确实做到管生产必须管安全，车间负责人作为本车间安全生产的直接负责人，要做到时时想安全、事事想安全，本着安全无小事的态度，做到对公司负责，对员工的生命负责。
4.要开展安全隐患大排查。要对企业各部位安全设施设备进行全面检查检修，落实安全防范措施，特别是对容易发生危险的重点部位要落实专人定期巡查，确保安全生产。