【报告】山西一矿工被转载机拖移10多米，当场死

山西寿阳段王煤矿集团有限公司 “8·17”一般运输事故调查报告

2019 年 8 月 17 日 1 时 37 分，山西寿阳段王煤矿集团有限公 司（以下简称段王煤矿）090507 综放工作面发生一起运输事故， 造成 1 人死亡，直接经济损失 185.436 万元。

一、事故单位基本情况 

（一）山西寿阳段王煤矿集团有限公司（集团）概况

山西寿阳段王煤矿集团有限公司（与段王煤矿同名，以下简 称段王集团）位于寿阳县平舒乡段王村，成立于 2010 年 1 月，由 原寿阳段王煤化有限责任公司兼并 6 座煤矿组建而成。

段王集团股东持股情况为：

冀中能源股份公司持股 72%，

冀中能源内蒙古有限公司持股 1.24%，

山西省煤炭运销总公司晋中分公 司寿阳县公司持股 3.1%，

山西省寿阳县国有资产经营有限责任公 司持股 0.85%，

其他自然人持股比例 22.81%。

段王集团拥有段王煤矿、山西寿阳段王集团平安煤业有限公 司、山西寿阳段王集团友众煤业有限公司三个子公司，共有职工 4450 余人，注册资金 1 亿元，资产总额 34 亿元，生产能力合计为 450 万吨/年。 

段王集团设有董事长、副董事长，总经理兼党委副书记、安 全生产副总经理、机运副总经理、总工程师，下设生产调度中心、 安全部、技术部、财务部等 22 个部室。

（二）段王煤矿概况 

1.基本情况

段王煤矿位于寿阳县城以西 23km 处，原为寿阳县段王煤矿， 始建于 1956 年。

2000 年 3 月经资产重组、整体改制组建为段王煤 化有限责任公司。

2006 年 11 月，通过增资扩股，与冀中股份重组。 

2009 年 9 月，经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室 “晋煤重组办发〔2009〕58 号”文件批准，寿阳县段王煤化有限 公司兼并重组寿阳县天泰煤业有限公司、寿阳县泰祥煤业有限公 司、寿阳县北河坡煤矿有限公司成立段王煤矿。 

段王煤矿目前为证照齐全的生产矿井， 井田面积为 36.9767km2，生产能力为 300 万吨/年，属高瓦斯矿井，矿井水文 地质类型为中等。

2.矿井证照

齐全有效

3.管理机构设置及人员配备情况

段王煤矿配有矿长、总工程师及安全、生产、机电、通风等 副矿长，下设安监科、调度室、技术科、地测科、通风科、机运 科 6 个职能科室和综采一区、综采二区、掘进一区、掘进二区、 掘进三区、准备区、动力区、皮带运输区、轨道运输区、通风区、 抽放区共计 5 个生产区队 6 个辅助区队。

4.主要系统概况

（三）090507 综放工作面基本情况

1.工作面位置

090507 综放工作面位于+950m 水平，0905 采区东翼，工作面 标高+780～+990m。工作面以东 33.3m 为井田边界，与阳煤集团开 元公司接壤，以南为未开拓区，以西为 0905 采区巷道，以北为采 空区。

2.工作面巷道布置

3.工作面开采技术参数

4.090507 综放工作面上下端头支护

5.090507 综放工作面作业形式与班次安排

6.事故发生地点情况 

本次事故地点为 090507 综放工作面转载机处。090507 综放工 作面安装前、后刮板输送机各一部，型号均为 SGZ764/630（中双 链）。前、后刮板输送机机头搭接在桥式转载机上，桥式转载机型 号为 SZZ800/200，长度 50m。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2019 年 8 月 16 日 22 时许，段王煤矿综采一区副区长梁二小 组织当班 21 人召开了班前会，安排了当班工作。支护工王永明（组 长）、杨金成当班的工作任务是维护端头支护。

23 时 30 分许，工人入井到达 090507 综放工作面。

1 时 20 分 许，王永明、杨金成在转载机机尾回撤第二排 7 #单体液压支柱。

王永明泄液放柱后，杨金成用回柱器将 7 #单体液压支柱拉出。

1 时 37 分许，二人开始抬运 7 #单体液压支柱，王永明站在转载机机 尾盖板上扛着柱头，杨金成站在巷道底板上，抓住柱体手柄往上 提。在此过程中，王永明身体失稳，腿被护栏阻绊，后仰跌入正 在运行的转载机槽内，7 #单体液压支柱也随之跌入转载机槽内。

杨 金成立即呼叫刮板输送机司机苏爱贵停止转载机，王永明已被转 载机拉移 13.4m。 

（二）事故报告情况 

8 月 17 日 1 时 40 分，段王煤矿综采一区副区长梁二小将事故 情况电话报告调度室，调度室向段王煤矿矿长戈素亮作了汇报。

4 时 58 分，段王煤矿向寿阳县应急管理局汇报事故情况。

5 时 4 分，寿阳县应急管理局向山西煤矿安全监察局晋中监察分局汇报事故 情况。

段王煤矿主要负责人未在规定的 1 小时内向有关部门报告事 故，属于迟报。

（三）事故当班领导带班情况

事故当班带班领导为段王煤矿通风副总工程师范卫军。

8 月 16 日 22 时 45 分，范卫军从进风行人斜井入井，途经西 运人大巷、二水平集中供液站、0205 水仓、二水平集中胶带巷。

8 月 17 日 2 时 3 分，范卫军接到事故通知。

事故之前，范卫军未到 事故地点。 

（四）事故应急处置情况

事故发生后，杨金成立即呼叫刮板输送机司机苏爱贵停止转 载机，苏爱贵用语音通讯器通知跟班副区长梁二小。

梁二小到现 场后立即组织人员抢救。

2 时 45 分许，王永明被救护出井，送至 寿阳县人民医院抢救。

4 时 46 分，王永明经抢救无效死亡。 

本次事故的应急救援工作由段王煤矿自行组织，未发生次生 灾害事故，当地政府和应急救援队伍均未参与救援工作。

三、事故原因分析 

（一）事故原因分析

2019 年 8 月 17 日，事故调查组到事故发生区域进行现场勘查。经过现场勘查、调查取证、专家认证，结合尸检情况，分析事故 原因如下：

1.在回撤密集支柱时，组长王永明未通知转载机司机停止转 载机运行。

2.王永明、杨金成在抬运单体液压柱时，配合失误，王永明 身体失稳，跌入转载机机槽内。 

3.王永明跌入转载机后，被转载机拉运，通过前刮板输送机 11 机头时被碰撞、挤压。

 4.段王煤矿现场安全管理不到位，当班安全管理人员未能发 现工人回撤支柱时的违章作业行为。

（二）事故类别 

经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

本次事故共造成 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损 失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接 经济损失 185.436 万元。

五、事故发生前安全管理情况

（一）段王煤矿安全管理情况

（二）段王集团安全管理情况

六、事故发生前地方安全监管情况

七、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

王永明在抬运单体液压支柱时，未通知转载机司机停止转载 机运行，因身体失衡不慎跌入转载机内，被转载机拉运，受到前 刮板输送机机头的碰撞挤压，造成事故发生。 

2.间接原因 

（1）王永明和杨金成在搬运单体液压支柱时配合失误。 

（2）作业规程落实不到位，现场作业工人在回撤单体液压支 柱时，未严格按作业规程规定闭锁转载机。 

（3）现场管理不到位，当班带班领导及安全员等未能及时发 现并制止现场工人在转载机开机情况下进行单体液压支柱回撤作 业的违章行为。

（4）安全培训工作不到位，职工安全意识淡薄，自保互保意 识差。

（5）段王集团主体企业安全生产管理职责落实不到位，段王 集团未能及时发现段王煤矿在安全管理、现场管理、安全培训等 方面存在的问题，对段王煤矿现场日常检查不到位。 

（6）寿阳县煤矿安监巡查队（五人小组）和驻矿特派员对段 王煤矿安全生产检查指导不力。 

（二）事故性质

经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

八、责任划分与处理建议

（一）不再追究责任人员。

1.王永明，男，1974 年 6 月出生，群众，中专学历，段王煤 矿综采一区支护工，回撤单体液压支柱时，未通知转载机司机停 止转载机运行，因身体失衡不慎跌入转载机内，对事故发生负有 直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理的责任人 员。

2.杨金成，男，1965 年 11 月出生，中专学历，段王煤矿综采 一区支护工，违章在未停止转载机的情况下回撤单体液压支柱， 与王永明配合失误，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条的规定，给予开除处分。

3.霍代福，男，1964 年 3 月出生，群众，中专学历，段王煤 矿事故当班安全员，负责当班工作面的安全检查工作，未能及时 发现当班工人的违章作业行为，对事故发生负有主要责任。建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 的规定，撤销其煤矿特种作业操作证（证号：14242719640326091 8）。

4.邢福龙，男，1974 年 7 月出生，中共党员，中专学历，段 王煤矿综采一区班长，负责本班的安全生产工作，未能及时发现 当班工人的违章作业行为，现场管理不力，对事故发生负有主要 责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条的规定，给予撤职处分。

5.梁二小，男，1974 年 3 月出生，群众，中专学历，段王煤 矿综采一区事故当班跟班副区长，负责当班的安全生产工作，未 能及时发现当班工人的违章作业行为，现场管理不到位，对事故 发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条的规定，给予撤职处分。

6.马俊青，男，1976 年 2 月出生，群众，大专学历，段王煤 矿综采一区区长，负责综采一区安全生产工作，对综采一区现场 安全管理、作业规程落实和安全培训工作不到位，对事故发生负 有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条的规定，给予撤职处分。

7.李海林，男，1973 年 12 月出生，中共党员，本科学历，段 王煤矿综采一区党支部书记，负责本区队的支部建设、廉政建设， 协助区长搞好井下安全生产工作，贯彻落实“党政同责、一岗双 责”要求不力，对综采一区现场安全管理、作业规程落实和安全 培训工作督促不到位。对事故发生负有重要责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的 规定，给予撤销党内职务处分。

8.薛书香，男，1963 年 8 月出生，中共党员，中专学历，段 王煤矿调度室副主任，负责回采生产管理、安全生产标准化检查 等工作，对综采一区现场安全管理、作业规程落实情况检查不到 位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定， 给予警告处分，并处罚款人民币 3000 元。

9.范卫军，男，1971 年 12 月出生，中共党员，本科学历，段 王煤矿通风副总工程师，事故当班带班矿领导，负责全面掌握当 班井下安全生产状况，未能及时发现本班作业人员的违章行为， 对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定， 给予警告处分，并处罚款人民币 3000 元。

10.赵志军，男，1975 年 2 月出生，中共党员，本科学历，段 王煤矿安全副总工程师兼安监科科长，负责安监科的全面管理工 作，对安全员的监督管理不到位，对作业规程的落实情况检查不 到位，对事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定， 给予警告处分，并处罚款人民币 3000 元。

11.张川牛，男，1969 年 12 月出生，中共党员，本科学历， 段王煤矿生产副矿长，负责全矿井生产调度工作，对综采一区生 产作业管理不到位，对作业规程落实情况检查不到位，对事故发 生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定， 给予记大过处分，并处罚款人民币 10000 元。

12.潘明星，男，1964 年 11 月出生，中共党员，本科学历， 段王煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作，对安全员的管理 培训不到位，对作业规程的落实情况检查不到位，对事故发生负 有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定， 给予记大过处分，并处罚款人民币 10000 元。

13.戈素亮，男，1965 年 11 月出生，中共党员，本科学历， 段王煤矿矿长、党总支书记，安全生产第一责任人，对段王煤矿 的安全管理、安全培训工作不到位，对事故发生负有重要责任。事故发生后未在规定时间内向有关部门报告，对事故迟报负直接 责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法》第十一条第 七项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条的规定， 给予记过处分、记 6 分，并处上年度收入 60%的罚款，计人民币 72528 元。

14.孙波，男，1971 年 4 月出生，中共党员，本科学历，段王 集团副总经理，负责段王集团安全、生产工作，对段王煤矿的安 全管理、安全培训工作、作业规程落实情况检查、督促不力，对 事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定， 给予警告处分，并处罚款人民币 8000 元。

15.白兰永，男，1965 年 10 月出生，中共党员，本科学历， 段王集团总经理党委副书记，负责集团全面工作，对段王煤矿的 安全管理工作督促、指导不力，对事故发生负有重要责任。建议：依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一） 款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，由其 所在党组织对其诫勉谈话，并处罚款人民币 10000 元。

16.张学丛，男，1959 年 12 月出生，中共党员，高中学历， 寿阳县应急管理局驻矿特派员，承担对段王煤矿的日常安全检查  和重点检查，对段王煤矿安全生产检查指导不力，对事故发生负 有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条的规定，给予警告处分。

17.苏皓轩，男，1994 年 4 月出生，中共党员，本科学历，寿 阳县煤矿安全监管巡查队成员，承担对段王煤矿的安全监管和检 查执法，对段王煤矿安全生产检查指导不力，对事故发生负有重 要责任。建议：依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一） 款的规定，由寿阳县应急管理局党总支对其诫勉谈话。

（三）有关单位行政处罚建议。

1.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安 全生产工作的通知》（晋政办发[2012]34 号）第四条第（二）项的 规定，责令段王煤矿实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复产 验收程序，验收合格后方可恢复生产。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一 款的规定，暂扣段王煤矿的《安全生产许可证》。

3.段王煤矿发生一起一般事故，造成 1 人死亡，依据《生产 安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对段王 煤矿处罚款人民币 50 万元。

4.段王煤矿在事故发生后，未在规定时间内上报，依据《煤 矿安全监察条例》第四十六条的规定，对段王煤矿处罚款人民币 15 万元。

九、防范和整改措施及建议 

（一）段王煤矿要深刻汲取事故教训，强化安全管理和技术 管理，切实落实安全生产主体责任。

（二）段王集团要提升安全管理水平，切实落实主体企业安 全生产管理职责。

（三）寿阳县应急管理局要加强煤矿日常安全监管工作 寿阳县应急管理局要进一步强化责任感和使命感，提高工作 人员履职能力，加大监管力度，认真履行安全监管职责。要充分 发挥煤矿安监巡查队和驻矿特派员的作用，加强煤矿日常安全检 查。