PSM | CSB发布2014年杜邦 La Porte工厂重大事故最终调查报告

2014年11月15日午夜，杜邦公司La Porte工厂的生产大楼里（该大楼为封闭式建筑，通风不良），近2.4万磅致命的甲基硫醇通过两个阀门泄漏。

在事故发生前几天，操作人员一直在试图清理生产大楼外被堵塞的管道。由于两名操作员认为这只是一个例行的、无关痛痒的压力问题，他们只是从管道中将液体抽出。

不幸的是，压力问题实际上正与管道的堵塞有关。甲硫醇液体从管道中排出后，有毒蒸气充斥了生产大楼。其中一名工人发出求救信号，但两人都因无法逃离大楼而死亡。另有四名操作员响应了求救信号，进入了生产大楼。其中两名工人因吸入有毒蒸气而死亡，另外两人得以幸存。

首席调查员塔玛拉·库雷希（Tamara Qureshi）指出:“CSB的调查发现：一、有毒化学物质泄漏的原因是工程设计存在缺陷，缺乏足够的保障措施。二、导致事故严重的原因是安全管理存在大量的缺陷，包括在过程安全文化评估、审核、纠正措施以及故障排除操作方面的缺陷。”

▲此前CSB制作的关于此次化学品泄漏事故的动画

杜邦La Porte工厂在有毒化学品泄漏期间，应急响应混乱，导致操作人员、应急响应人员和公众置于危险之中。事件发生当晚，工厂内操请求紧急反应小组(ERT)赶到现场，执行紧急响应行动。从最初的ERT援助请求到最后的应急响应行动，整个响应过程凸显出沟通失误、组织混乱和态势感知缺乏等。主要表现在：

根据杜邦La Porte工厂的应急响应预案，应急响应人员主要依赖于当班主管（指定的响应协调员）的专业应急响应知识。然而，轮班主管就是该事件的受害者，而现场也没有可以顶替的其他轮班主管，导致紧急响应行动在很多方面出现问题，包括对有效响应行动所需资源的初步评估。

由于对紧急情况的误判以及储存SCBAs的ERT小型泵车启动失败，导致EMT在事故响应准备过程中有一定的延迟。

寻找失踪的工人使ERT响应人员处于高风险之中。ERT响应人员在没有进行空气监测的情况下进入了有潜在爆炸危险的环境中。此外，他们进入的生产大楼区域存在爆炸时发生倒塌的风险，但他们并不知情。

杜邦 La Porte工厂的应急预案和响应手册中没有建筑地图或楼层平面图，无法帮助响应人员在生产大楼内辨识方位。结果，ERT在寻找一名失踪的操作员时，无法辨识方向只能求助于包括内操在内的装置操作员来一起绘制建筑物地图，以帮助指导他们找到正确的位置。这项任务分散了内操对其他关键任务（例如在控制室计算机屏幕上查看进程数据来确定泄漏源）的注意力。

甲硫醇的泄漏直到三小时后才得到控制。工作人员直到几个小时后才评估工艺数据来确定泄漏的原因。对释放初期甲硫醇储罐工艺数据的分析表明，泄漏过程中，甲基硫醇储罐液位不断在下降，而对储罐进行隔离就可以阻止泄漏。

应急响应人员在响应过程中建立了热区，却没有对热区进行明确标记或并与其他人员进行沟通，从而使操作员在执行协助ERT的任务时，有可能暴露在危险浓度的甲硫醇中。

ERT低估了有毒的甲硫醇的泄漏量。由于杜邦La Porte工厂没有围栏监测仪，ERT也没有进行空气监测来确定事故现场的甲硫醇浓度，因此没有准确的数值来用于其离散模型搭建。相反，ERT成员根据对泄漏物顺风气味的口头描述估算出少量的甲硫醇泄漏。因此，事件指挥部未对La Porte工厂周围的社区发出警告并要求他们采取保护行动。杜邦公司和CSB都无法确定扩散出去的甲硫醇的确切浓度，也无法确定对公众的潜在健康风险。

杜邦公司创建了自己的企业过程安全管理体系，将其内部安全要求与美国化学理事会（ACC）的Responsible Care®项目、EPA RMP规则以及OSHA PSM标准规定的要求相结合。

除了建立了一套完整的过程安全管理体系外，杜邦公司还制定了实施该体系的计划。杜邦公司表示，过程安全管理体系的实施可以分为两部分:

(1)建立安全文化

虽然杜邦 La Porte工厂应用一项专有的安全认知调查，该调查聚焦于个人或职业安全，但没有对过程安全文化进行评价或评估。由于安全认知调查未能对安全文化的所有方面进行合理评估，因此无法确定 La Porte工厂的重大过程安全缺陷，使得该场所容易发生潜在的过程安全事故。虽然衡量工人对个人安全的认知很重要，但安全文化评估计划中也应提供对过程安全的有效衡量。

(2)实施过程安全管理和风险模型。

第二个杜邦公司用来实现其过程安全管理体系的工具是过程安全管理和风险模型。公司利用可视化的表现形式来呈现一个有效的过程安全管理体系,包括管理层领导力和承诺的实施、全面的过程安全管理计划和操作规程。

但调查发现，杜邦La Porte 工厂在2014年11月事件发生前并未有效实施该体系，也没有正式评估其过程安全文化。

CSB指出，杜邦La Porte工厂存在严重的过程安全缺陷是导致事故的原因之一。这些缺陷包括过程危险分析(PHA)、审核、变更管理(MOC)、操作程序和安全工作实践等。

尽管杜邦公司和杜邦La Port工厂制定了很多的书面政策，但这些书面政策并未转化或聚焦于生产现场关于过程安全管理体系的有效实施。

CSB认为，公司本身的安全管理制度，对防止重大事故的发生至为重要。公司应确保其过程安全管理体系中的各个要素是有效的、充分实施的，并按预期发挥作用。而杜邦公司制定的过程安全管理体系中的要素未能使La Porte工厂及时发现、预防或减少重大过程安全缺陷。

企业必须有效地实施过程安全管理体系及其相应的计划，才能获得相应的过程安全效益。

因为杜邦La Porte工厂的奖金结构缺乏激励性，员工缺乏报告事故和未遂事故的积极性。

确保员工能够按照规定报告事故、伤害和未遂事故，而不用担心受到歧视、报复或其他不利后果，这是保护工人安全和健康以及帮助预防事故的核心。