衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机 轿厢坠落重大事故调查报告

衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机 轿厢坠落重大事故调查报告 

       2019 年 4 月 25 日上午 7 时 20 分左右，河北衡水市翡翠华庭 项目 1#楼建筑工地，发生一起施工升降机轿厢（吊笼）坠落的重 大事故，造成 11 人死亡、2 人受伤，直接经济损失约 1800 万元。 事故发生后，中共中央政治局委员、副总理刘鹤，国务委员 王勇分别作出重要批示，要求全力做好伤员救治和善后处理等工 作，尽快查明事故原因，严肃处理问责，排除安全隐患，坚决防 止类似事故再次发生。河北省委、省政府领导高度重视，省委书 记王东峰批示，要全力救治受伤人员，查明事故原因，依法依规 妥善处理善后。省长许勤批示，要求全力抢救被困人员，全力救 治受伤人员，扎实做好家属安抚、事故调查等工作，并举一反三， 迅速在全省部署开展建筑工地安全大检查，坚决避免类似事故再 次发生。省委副书记赵一德、常务副省长袁桐利、宣传部长焦彦 龙，副省长张古江、徐建培、刘凯、夏延军等省领导也相继作出 批示，提出工作要求。副省长张古江带领省应急管理厅、省住建 厅、省公安厅、省卫健委和省市场监管局等部门负责同志迅速赶 赴现场，到医院探望受伤人员，连夜召开事故处置调度会，传达 国家和省领导批示精神，全面部署伤员救治、善后处置、事故调 — 1 —查、专项整治等工作。应急管理部和住建部分别派出工作组赶赴 现场，督促指导应急处置和事故调查工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，4 月 26 日，河北省人民政府成立了衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机轿 厢（吊笼）坠落重大事故调查组（以下简称“事故调查组”）， 由省应急管理厅牵头，省住建厅、省公安厅、省总工会和衡水市 人民政府派员参加，聘请国内建筑行业 6 名专家组成专家组，对 事故展开全面调查。同时，河北省纪委监委依规依纪依法对有关 责任单位和责任人同步开展调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取 证、综合分析和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了 对事故责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范措施建议。 一、基本情况 （一）翡翠华庭工程项目概况。 1.工程项目及手续办理情况。 翡翠华庭 1#、2#住宅楼、3#商业、换热站及地下车库工程位 于衡水市桃城区大庆路以北、问津街以东，建筑面积 59103.09 平 方米。2017 年 11 月 30 日，取得衡水市城乡规划局颁发的建设用 地规划许可证（地字第 1311012017YD062 号）。2017 年 12 月 4 — 2 —日取得衡水市国土资源局颁发的不动产权证书（冀﹝2017﹞衡水 市不动产权第 0154040 号）。2017 年 12 月 13 日，取得衡水市城 乡规划局颁发的建设工程规划许可证（建字第 1311012017JS064 号）。2018 年 1 月 15 日在衡水市建设工程安全监督站办理河北省 房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案；2018 年 3 月 9 日在衡水市住房和城乡建设局办理建筑工程施工许可证（编号 131100201803090101）。2018 年 3 月 15 日正式开工建设。 2.翡翠华庭 1#住宅楼概况。 1#住宅楼结构形式为框架-剪力墙结构；地上 31 层，地下 2 层，地下 2 层层高 3.05 米，地下 1 层层高 2.9 米，1 层商业层高 3.9 米，1 层仓储用房和 2 至 30 层住宅层高 2.9 米，顶层层高 2.79 米，建筑高度 91.69 米；建筑面积 45822.70 平方米。 事故发生时，1#住宅楼工程形象进度施工至 16 层。 （二）事故相关单位概况。 1.建设单位概况。 衡水友和房地产开发有限公司（以下简称“友和地产公司”） 统一社会信用代码为 911311026946588507，类型为有限责任公司， 位于衡水市永兴路广厦家园 2 幢 401 室，法定代表人孙熠，注册 资本捌佰万元整，成立于 2009 年 8 月 20 日，营业期限自 2009 年 8 月 20 日至 2019 年 8 月 19 日，经营范围：房地产开发经营。房 地产开发资质等级为叁级资质，证书编号为：冀建房开衡字第 214 — 3 —— 4 — 号。公司现有员工 35 人，其中专业技术人员 8 人。下设行政部、 财务部、工程部、销售部、策划部等部门。 2.施工总承包单位概况。 衡水广厦建筑工程有限公司（以下简称“广厦建筑公司”） 统一社会信用代码 91131102109794326J，类型为有限责任公司， 位于衡水市桃城区和平西路 789 号，法定代表人车振峰，注册资 本伍仟壹佰万元整，成立于 2000 年 4 月 6 日，营业期限自 2000 年 4 月 6 日至 2020 年 4 月 6 日，经营范围：土木工程建筑；建筑 装饰工程；建筑设备租赁；地基与基础工程施工；市政公用工程； 建筑劳务分包；水利水电工程；机电设备安装工程；钢结构工程。 建筑施工总承包壹级资质，编号 D113090813，有效期至 2021 年 6 月 17 日。安全生产许可证编号（冀）JZ 安许证字〔2005〕001437-1/2， 有效期为 2017 年 5 月 5 日至 2020 年 5 月 5 日。公司现有员工 282 人，其中各类专业技术人员 166 人。下设安全科（负责设备及安 全管理）、施工技术管理科、办公室、质检科、预算科等科室， 以及 9 个分公司（未经依法登记注册）。 翡翠华庭项目为二分公司项目，项目经理为于桂森，现场实 际负责人为刘军。 3.监理单位概况。 衡水恒远工程项目管理有限公司（以下简称“恒远管理公司”） 统一社会信用代码 91131102601290744J，类型为有限责任公司，位于衡水市中心街 116 号，法定代表人王向阳，注册资本叁佰万 元整，成立于 2000 年 11 月 24 日，营业期限自 2000 年 11 月 24 日至 2020 年 11 月 23 日，经营范围：工程建设项目招标代理、建 设工程项目管理、建设工程监理及相关技术咨询服务；政府采购 招标代理。房屋建筑工程监理甲级资质，编号 E113004655-4/1， 有效期至 2020 年 6 月 23 日。公司现有员工 85 人，其中专业技术 人员 78 人。下设办公室、财务部、总工办、经营部 4 个职能部门。 该公司翡翠华庭项目总监于建华，其国家注册监理工程师资 格证书（注册号 13006245）于 2019 年 1 月 29 日注销注册。 4.事故施工升降机安装单位概况。 衡水老程塔机拆装有限公司（以下简称“老程塔机公司”） 统一社会信用代码 911311020748643464，类型为有限责任公司， 位于衡水市桃城区新华东路 19 号，法定代表人程义，注册资本伍 佰万元整，成立于 2013 年 7 月 29 日，营业期限自 2013 年 7 月 29 日至 2023 年 7 月 28 日，经营范围：起重机械安装、拆卸；脚手 架安装、拆卸；建筑机械设备租赁。起重设备安装工程专业承包 贰级资质，证书编号 D213132563，有效期至 2023 年 12 月 2 日。 安全生产许可证编号（冀）JZ 安许证字〔2008〕003679-2/2，有 效期 2018 年 4 月 2 日至 2021 年 4 月 2 日。公司现有员工 27 人， 其中专业技术人员 4 人，下设机械管理部、生产部、财务部、库 房管理维修部等部门。 — 5 —（三）合同签订情况。 2017 年 11 月 21 日，友和地产公司与恒远管理公司签订建设 工程监理合同。2017 年 12 月 12 日，友和地产公司与广厦建筑公 司签订翡翠华庭 1#、2#住宅楼、3#商业、换热站及地下车库工程 建设工程施工合同。2018 年 12 月 25 日，广厦建筑公司与老程塔 机公司签订施工升降机安装合同。 （四）事故施工升降机情况。 1.基本情况。 事故施工升降机型号为 SC200/200，有左右对称 2 个轿厢（吊 笼），额定载重量 2000×2000kg，额定乘员数 10 人，生产单位为 河北润丰机械有限公司，制造许可证编号 TS2413007-2013，产品 合格证编号 1203076，出厂日期 2012 年 7 月 17 日。制造监督检验 证书编号 QZ-1311-2012-0203，监检机构河北省特种设备监督检验 院，监检机构核准证号 TS7110289-2015。 2012 年 8 月 27 日，广厦建筑公司将该施工升降机在衡水市建 设材料装备管理办公室（以下简称“衡水市建材办”）初次备案， 备案编号 TA-S00230。由于备案证书丢失，2018 年 12 月 4 日补证， 现备案编号 TA-S02465。 2.入场安装情况。 2018 年 12 月 11 日，广厦建筑公司与老程塔机公司签订《施 工升降机安全管理协议》，2018 年 12 月 25 日签订《施工升降机 — 6 —安装合同》。2018 年 12 月 26 日，老程塔机公司向衡水市建材办 报送了《施工升降机拆装告知单》。 2018 年 12 月 29 日，老程塔机公司程治、王延东和胡士仓 3 人，在翡翠华庭 1#楼工地首次安装事故施工升降机，安装后状态 为 9 个标准节（1.508 米/节×9 节=13.572 米，第 9 节无齿条）、1 道附墙架。2018 年 12 月 30 日，广厦建筑公司组织老程塔机公司、 恒远管理公司进行了验收。2019 年 3 月 14 日，河北永昌建筑机械 材料检验有限责任公司进行现场检验，并于 2019 年 4 月 19 日出 具结论为“合格”的检验报告。 2019 年 4 月 17 日，老程塔机公司程治、王延东和胡士仓 3 人，对事故施工升降机进行标准节加节、附墙架安装作业，安装 后状态为 22 个标准节（1.508 米/节×22 节=33.176 米，第 22 节无 齿条）、3 道附墙架。安装后，老程塔机公司未按规定进行自检， 广厦建筑公司未组织验收即投入使用。经调查，至事故发生前， 事故施工升降机东侧吊笼未到达过 16 标准节以上高度（1#楼九层， 24 米高度）。 经查，老程塔机公司程治、王延东和胡士仓 3 人持有河北省住 房和城乡建设厅（以下简称“省住建厅”）颁发的建筑施工特种作 业人员操作资格证（建筑起重机械安装拆卸工），均在有效期内。 （五）天气情况。 2019 年 4 月 24 日 21 时至 25 日 1 时有降水，降水量为 15 毫 米，2 时降水停止；25 日平均风速为 0.6 到 4 米/秒（1 到 3 级）， — 7 —气温 7.4 到 13.4℃，相对湿度 59%到 99%。 二、事故经过及救援过程 （一）事故经过。 根据监控录像显示（已校准为北京时间），2019 年 4 月 25 日 6 时 36 分，广厦建筑公司施工人员陆续到达翡翠华庭项目工地， 做上班前的准备工作。步建民等 11 人陆续进入施工升降机东侧轿 厢（吊笼），准备到 1#楼 16 层搭设脚手架。6 时 59 分，施工升 降机操作人员解俊玉启动轿厢，升至 2 层时添载 1 名施工人员后 继续上升。7 时 06 分，轿厢（吊笼）上升到 9 层卸料平台（高度 24 米）时，施工升降机导轨架第 16、17 标准节连接处断裂、第 3 道附墙架断裂，轿厢（吊笼）连同顶部第 17 至第 22 节标准节坠 落在施工升降机地面围栏东北侧地下室顶板（地面）码放的砌块 上，造成 11 人死亡、2 人受伤。 经查，事故发生时，施工升降机坠落的东侧轿厢（吊笼）操 作人员为解俊玉。解俊玉未取得建筑施工特种作业资格证（施工 升降机司机），为无证上岗作业。 （二）事故报告和救援处置情况。 事故发生后，现场人员先后拨打 120、119 和 110 电话，救援 人员先后赶到事故现场开展应急处置。7 时 34 分，广厦建筑公司 二分公司经理刘为向总经理车振峰电话报告发生了事故。8 时 24 分，车振峰赶到衡水市住房和城乡建设局报告事故信息。衡水市 — 8 —住房和城乡建设局等单位相继接报后，立即按规定逐级上报。 衡水市委、市政府立即启动应急响应，成立了由吴晓华市长 任指挥长的事故应急救援指挥部，下设现场处置、医疗救助、善 后处理、补偿安抚、舆情引导、社会稳控六个工作组，迅速开展 工作。组织医疗救护人员、救援队伍和警力赶赴现场救援处置， 至 10 时 37 分左右，共搜救出 10 名遇难人员、3 名受伤人员（其 中 1 人经抢救无效死亡），现场处置基本结束。全力以赴救治伤 员，成立由省级专家任组长的联合专家组，组建两个“一对一” 救治小组，2 名受伤人员得到有效救治，生命体征平稳。迅速开展 善后处置工作，成立工作组“一对一”全程负责，至 5 月 2 日， 11 名遇难人员全部得到妥善处置。事故应急救援处置过程指挥有 力、组织严密，响应迅速、处置得当，救治及时、保障到位，未 发生次生、衍生事故，社会秩序稳定。 河北省政府办公厅印发《关于在全省迅速开展建筑施工和其 他领域安全生产集中排查整治的紧急通知》（冀政办传﹝2019﹞ 11 号），在全省范围内迅速开展建筑施工和其他领域安全生产集 中排查整治工作。4 月 27 日下午，省安委会办公室和省住建厅组 织召开全省建筑施工和其他领域安全生产集中排查整治动员视频 会议，深刻汲取事故教训，举一反三，对当前安全生产工作进行 再动员、再部署，在全面深入开展隐患排查治理工作的基础上， 突出建筑行业安全生产大检查、大整治、大执法，坚决遏制重大 事故发生。 — 9 —三、事故现场勘查及直接原因分析 （一）现场勘查。 施工升降机事故前安装状态为 22 个标准节（1.508 米/节×22 节=33.176 米，第 22 节无齿条），共安装有 3 道附墙架，其中第 一道连接第 6 节标准节下框上和建筑主体 3 层地面、第二道连接 第 12 节标准节上框下和建筑主体 6 层地面、第三道连接第 17 节 标准节中框上和建筑主体 9 层地面（图 1）。事故发生后，现场情 况如下：

1.事故现场总体情况。 （1）事故现场地面情况。 东侧吊笼连同顶部 6 个标准节（第 17 至 22 节）坠落在施工 升降机地面围栏东北侧地下室顶板（地面）码放的砌块上，吊笼 — 10 —与标准节未解体分离，第 17 节下端向北，第 22 节上端向南，吊 笼位于标准节东侧。司机室与轿厢（吊笼）分离，坠落在轿厢（吊 笼）东南侧，轿厢（吊笼）入口门与轿厢（吊笼）分离，坠落在 轿厢（吊笼）东南侧（图 2）。

（2）1#住宅楼建筑主体情况。 建筑主体第 2 层至第 8 层施工升降机停靠层站安装有层门（进 入楼道的防护门），其中第 4 层东侧层门变形，第 8 层西侧层门打 开，第 9 层未安装层门。第 4 层和第 7 层脚手架东侧有明显的撞击 变形痕迹，东侧的安全防护平网及挑架坠落在地下室顶板（地面）。 西侧轿厢（吊笼）停留在建筑主体 5 层位置，未见明显异常。 2.保持完好状态的部位情况。 （1）轿厢（吊笼）处于第 17 至 19 节标准节位置，轿厢（吊 笼）内的上、下限位和极限限位装置完好，防坠安全器完好。传 — 11 —动机构与轿厢（吊笼）未分离；传动板上的电机、减速器基本完 整（图 3）。传动机构输出端的三个齿轮、防坠安全器齿轮与齿条 均处于啮合状态（图 4）。

（2）第 18 节至 22 节标准节之间连接的螺栓头部及螺母无装 拆痕迹；上限位、上极限限位碰块安装在第 19 节标准节上框至 20 节标准节中框之间，安装螺栓未见装拆痕迹（图 5、图 6）。

3.受损部位情况。 （1）第 16 节标准节上框螺栓连接位置勘查。 ①东南角残留有标准节连接螺栓，螺栓上有一个螺母和平垫 圈，螺杆尾部有陈旧性双螺母安装痕迹，螺杆未见明显的变形， 杆部有擦痕，螺栓头部刮沾有红色油漆（图 7、图 8）；

②东北角上框端部与主弦杆焊缝撕裂，框角呈东侧扭曲变形 （见图 9、图 10）； ③西南角（图 11）、西北角（图 12）标准节连接螺栓安装位 置未见结构变形，且螺栓安装位置均未见新安装螺栓紧固导致的 受压痕迹，孔内无刮痕。

（2）第 17 节标准节下框螺栓连接位置勘查情况。 ①东南角螺栓孔呈向下（地面）方向扩孔破坏（图 13）； ②东北角残留有弯曲变形的连接螺栓，螺栓上有一个螺母和 平垫圈，螺杆尾部有陈旧性双螺母安装痕迹（图 14）；

③西南角、西北角螺栓安装位置未见结构变形（图 15）；且 螺栓安装位置均未见新安装螺栓紧固导致的受压痕迹（图 16）， 孔内无刮痕（图 17）。

（3）经调查组人员在施工升降机工作区域和轿厢（吊笼）坠 落区域搜寻，未找到施工升降机标准节连接螺栓。 （4）第 17 节标准节中框连接有第三道附墙架断裂的部分支 架，断口未发现有陈旧性裂纹（图 18）；该附墙架其余部分残留 在建筑主体第 9 层的楼层地面位置，附墙架呈向东侧扭转变形（图 19），下部的建筑外挑板有明显的开裂痕迹（图 20、图 21）。

（5）导轨架从第 16 节与第 17 节标准节连接位置分离（1#楼 8 层顶部位置），第 16 节及以下标准节仍残留于原安装位置，第 16 节标准节明显向东侧倾弯（图 22、图 23）。

（6）轿厢（吊笼）与驱动架背面的防脱安全钩共 2 对（4 个）， 轿厢（吊笼）背面的 1 对塑性变形，驱动架背面的 1 对完好。 （二）痕迹比对。 现场拆解未破坏的第 14 节、第 15 节标准节连接螺栓，可见 其新安装螺栓压痕（图 24）。

（三）原因分析。 综上分析，因事故施工升降机第 16 节、第 17 节标准节连接 处西侧 2 条连接螺栓未安装形成重大安全隐患，且未按规定进行 自检和验收，使该隐患未被及时发现并消除即违规使用，导致第 17 节以上的标准节不具有抵抗向东侧倾翻的能力，当东侧轿厢（吊 笼）的驱动机构运行至第 17 节标准节上时，向东侧的倾翻力矩只 能转移到安装在第 17 节标准节中框处的第三道附墙架上，随着轿 厢（吊笼）继续上行，在超出附墙架抵抗极限后附墙架损坏，轿 厢（吊笼）带同第 17 节及以上标准节向东侧倾翻；在第 16、17 节标准节东侧两条连接螺栓的作用下，第 16 节标准节向东侧弯曲； 连接螺栓从第 16、17 节两个标准节连接孔中拉脱，轿厢（吊笼） 带同第 17 节及以上标准节整体坠落，在坠落过程中碰撞了脚手架 和安全平网。 四、事故原因 （一）直接原因。 调查认定，事故施工升降机第 16、17 节标准节连接位置西侧 的两条螺栓未安装、加节与附着后未按规定进行自检、未进行验 收即违规使用，是造成事故的直接原因。 （二）间接原因。 1.老程塔机公司。 （1）对安全生产工作不重视，安全生产管理混乱。违反《安 — 20 —全生产法》第四条①规定。 （2）编制的事故施工升降机安装专项施工方案内容不完整且 与事故施工升降机机型不符，不能指导安装作业，方案审批程序 不符合相关规定。公司技术负责人长期空缺（自 2018 年 10 月至 事发当天），专项施工方案未经技术负责人审批。违反了《建筑 起重机械安全监督管理规定》第十二条第一项②、《危险性较大的 分部分项工程安全管理规定》第十一条第二款③、《建筑施工升降 机安装、使用、拆卸安全技术规程》④第 3.0.8 条和 3.0.9 条规定。 （3）事故施工升降机安装前，未按规定进行方案交底和安全 技术交底。事故施工升降机首次安装的人员与安装告知中的“拆 装作业人员”不一致。违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》 第十二条⑤第三项和第五项、《危险性较大的分部分项工程安全管 理规定》第十五条⑥规定。 ① 《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理， 建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水 平，确保安全生产。 ② 《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第 166 号）第十二条第一项 按照安全技术标准及建筑起重 机械性能要求，编制建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，并由本单位技术负责人签字。 ③ 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令第 37 号）第十一条第二款 危大工程实行分包并 由分包单位编制专项施工方案的，专项施工方案应当由总承包单位技术负责人及分包单位技术负责人共同审核签字 并加盖单位公章。 ④ 《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ215-2010) 第 3.0.8 条“施工升降机安装、拆卸工程专项施工方案应根据使用说明书的要求、作业场地及周边环境的实际 情况、施工升降机使用要求等编制。” 第 3.0.9 条“ 施工升降机安装、拆卸工程专项施工方案应包括下列主要内容：1 工程概况；2 编制依据；3 作业 人员组织和职责；4 施工升降机安装位置平面、立面图和安装作业范围平面图；5 施工升降机技术参数、主要零部件 外形尺寸和重量；6 辅助起重设备的种类、型号、性能及位置安排；7 吊索具的配置、安装与拆卸工具及仪器；8 安 装、拆卸步骤与方法；9 安全技术措施；10 安全应急预案。” ⑤ 《建筑起重机械安全监督管理规定》第十二条 安装单位应当履行下列安全职责：（三）组织安全施工技术 交底并签字确认；（五）将建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，安装、拆卸人员名单，安装、拆卸时间等 材料报施工总承包单位和监理单位审核后，告知工程所在地县级以上地方人民政府建设主管部门。 ⑥ 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条 专项施工方案实施前，编制人员或者项目技术负责 人应当向施工现场管理人员进行方案交底。 施工现场管理人员应当向作业人员进行安全技术交底，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。 — 21 —（4）事故施工升降机安装过程中，未安排专职安全生产管理 人员进行现场监督。违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》 第十三条第二款①规定。 （5）事故升降机安装完毕后，由于现场技术及安全管理人员 缺失，造成未按规定进行自检、调试、试运转，未按要求出具自 检验收合格证明。违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第 十四条②规定。 （6）未建立事故施工升降机安装工程档案。违反了《建筑起 重机械安全监督管理规定》第十五条第一款③规定。 （7）员工安全生产教育培训不到位，未建立员工安全教育培 训档案，未定期组织对员工培训。违反了《安全生产法》第二十 五条第一款和第四款④、《建设工程安全生产管理条例》第三十六 条第二款⑤规定。 上述问题是导致事故发生的主要原因。 2.广厦建筑公司。 （1）该公司对安全生产工作不重视。未落实企业安全生产主 ① 《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条第二款 安装单位的专业技术人员、专职安全生产管理人员应 当进行现场监督，技术负责人应当定期巡查。 ② 《建筑起重机械安全监督管理规定》第十四条 建筑起重机械安装完毕后，安装单位应当按照安全技术标准 及安装使用说明书的有关要求对建筑起重机械进行自检、调试和试运转。自检合格的，应当出具自检合格证明，并 向使用单位进行安全使用说明。 ③ 《建筑起重机械安全监督管理规定》第十五条第一款 安装单位应当建立建筑起重机械安装、拆卸工程档案。 ④ 《安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员 具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故 应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 第四款 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人 员以及考核结果等情况。 ⑤ 《建设工程安全生产管理条例》第三十六条第二款 施工单位应当对管理人员和作业人员每年至少进行一次 安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档案。安全生产教育培训考核不合格的人员，不得上岗。 — 22 —体责任，对二分公司疏于管理，对翡翠华庭项目安全检查缺失。 违反了《安全生产法》第四条①、《建设工程安全生产管理条例》 第二十三条第二款②规定。 （2）未按规定配足专职安全管理人员。违反了《建设工程安 全生产管理条例》第二十三条第一款③、《建筑施工企业安全生产 管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质〔2008〕 91 号）第十三条第一项第三目④规定。 （3）事故施工升降机的加节、附着作业完成后，重生产轻安 全，未组织验收即投入使用。收到停止违规使用的监理通知后， 仍继续使用。违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十五条 第一款⑤、《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十条第一款⑥、 《河北省安全生产条例》第二十条第一款⑦规定。 （4）项目经理未履行职责。项目经理于桂森在广厦建筑公司 “挂证”，实际未履行项目经理职责。违反了《建设工程安全生 ① 《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理， 建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水 平，确保安全生产。 ② 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现 安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。 ③ 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款 施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生 产管理人员。 ④ 《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十三条第一项第三目 总承包 单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：3、5 万平 方米及以上的工程不少于 3 人，且按专业配备专职安全生产管理人员。 ⑤ 《建设工程安全生产管理条例》第三十五条第一款 施工单位在使用施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式 架设设施前，应当组织有关单位进行验收，也可以委托具有相应资质的检验检测机构进行验收；使用承租的机械设备和施工 机具及配件的，由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格的方可使用。 ⑥ 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十条第一款 建筑起重机械在使用过程中需要附着的，使用单位应 当委托原安装单位或者具有相应资质的安装单位按照专项施工方案实施，并按照本规定第十六条规定组织验收。验 收合格后方可投入使用。 ⑦ 《河北省安全生产条例》第二十条 生产经营单位应当对发现的风险因素和事故隐患及时管控、整改。隐患 整改应当制定方案，落实责任、措施、资金、时限和预案；对因限于物质、技术等条件不能及时整改的事故隐患， 应当采取必要的安全防范措施。 — 23 —产管理条例》第二十一条第二款①规定。 （5）对事故施工升降机安装专项施工方案的审查不符合相关 规定要求，公司技术负责人未签字盖章。违反了《建设工程安全 生产管理条例》第二十六条第一款②、《建筑起重机械安全监督管 理规定》第二十一条第四项③和《危险性较大的分部分项工程安全 管理规定》第十一条第二款④规定。 （6）在事故施工升降机安装专项施工方案实施前，未按规定 进行方案交底和安全技术交底。违反了《危险性较大的分部分项 工程安全管理规定》第十五条⑤规定。 （7）在事故施工升降机安装时，未指定项目专职安全生产管 理人员进行现场监督。违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》 第二十一条第六项⑥规定。 （8）事故施工升降机操作人员解俊玉无证上岗作业。违反了 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十五条第一款⑦、《建设 ① 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款 施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员 担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费 用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。 ② 《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款 施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施 工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果， 经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。 ③ 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条第四项 施工总承包单位应当履行下列安全职责：（四）审 核安装单位制定的建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案和生产安全事故应急救援预案。 ④ 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十一条第二款危大工程实行分包并由分包单位编制专项施工 方案的，专项施工方案应当由总承包单位技术负责人及分包单位技术负责人共同审核签字并加盖单位公章。 ⑤ 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条 专项施工方案实施前，编制人员或者项目技术负责 人应当向施工现场管理人员进行方案交底。 施工现场管理人员应当向作业人员进行安全技术交底，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。 ⑥ 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条第六项 施工总承包单位应当履行下列安全职责：（六）指 定专职安全生产管理人员监督检查建筑起重机械安装、拆卸、使用情况。 ⑦ 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十五条第一款 建筑起重机械安装拆卸工、起重信号工、起重司机、 司索工等特种作业人员应当经建设主管部门考核合格，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。 — 24 —工程安全生产管理条例》第二十五条①规定。 （9）未建立事故施工升降机安全技术档案。违反了《建筑起 重机械安全监督管理规定》第九条第一款②规定。 上述问题是导致事故发生的主要原因。 3.恒远管理公司。 （1）安全监理责任落实不到位，未按规定设置项目监理机构 人员。于建华是该项目总监理工程师，其实际工作单位是衡水市 住房和城乡建设局节能办，属于违规兼职；其注册监理工程师证 于 2019 年 1 月 29 日被注销后，公司未调整该项目总监理工程师； 现场监理人员与备案人员不符；未明确起重设备的安全监理人员。 违反了《建筑法》第十二条第二项③、《建设工程安全生产管理条 例》第十四条第三款④和《河北省关于进一步做好建设工程监理工 作的通知》（冀建工〔2017〕62 号）中关于“项目监理机构设置 要求”规定。 （2）对事故施工升降机安装专项施工方案的审查流于形式， 总监理工程师未加盖职业印章。违反了《危险性较大的分部分项 工程安全管理规定》第十一条第一款⑤、《建筑起重机械安全监督 ① 《建设工程安全生产管理条例》第二十五条 垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信 号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作 资格证书后，方可上岗作业。 ② 《建筑起重机械安全监督管理规定》第九条第一款 出租单位、自购建筑起重机械的使用单位，应当建立建 筑起重机械安全技术档案。 ③ 《建筑法》第十二条第二项从事建筑活动的建筑施工企业、勘察单位、设计单位和工程监理单位，应当具备 下列条件：（二）与其从事的建筑活动相适应的具有法定执业资格的专业技术人员。 ④ 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款 工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建 设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 ⑤ 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十一条第一款 专项施工方案应当由施工单位技术负责人审 核签字、加盖单位公章，并由总监理工程师审查签字、加盖执业印章后方可实施。 — 25 —管理规定》第二十二条第三项①规定。 （3）未对事故施工升降机安装过程进行专项巡视检查。违反 了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条规定②。 （4）未对事故施工升降机操作人员的操作资格证书进行审 查。违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条第二 项③规定。 （5）现场安全生产监理责任落实不到位。针对施工单位违规 使用事故施工升降机的问题，虽然在监理例会上提出了停止使用 要求，也下发了停止使用的监理通知，但是未能有效制止施工单 位违规使用，未按规定向主管部门报告。违反了《建设工程安全 生产管理条例》第十四条第二款④规定。 上述问题是导致事故发生的重要原因。 4.友和地产公司。 （1）未对广厦建筑公司、恒远管理公司的安全生产工作进行 统一协调管理，未定期进行安全检查，未对两个公司存在的问题 进行及时纠正。违反了《安全生产法》第四十六条第二款⑤规定。 ① 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条第三项 监理单位应当履行下列安全职责：（三）审核建筑 起重机械安装、拆卸工程专项施工方案。 ② 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条 监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理 实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。 ③ 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条 监理单位应当履行下列安全职责：（二）审核建筑起重机 械安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书。 ④ 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款 工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患 的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不 整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。 ⑤ 《安全生产法》第四十六条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与 承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责； 生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当 及时督促整改。 — 26 —（2）收到停止违规使用事故施工升降机的监理通知后，未责 令施工单位立即停止使用。违反了《建筑起重机械安全监督管理 规定》第二十三条第二款①规定。 上述问题是导致事故发生的重要原因。 5.衡水市建材办。 负责区域内建筑起重机械设备日常监督管理工作。对区域内 建筑起重机械设备监督组织领导不力，监督检查执行不力，未发 现广厦建筑公司翡翠华庭项目升降机安装申报资料不符合相关规 定；未发现升降机安装时，安装单位、施工单位、监理单位的有 关人员没有在现场监督；未发现安装单位安装人员与安装告知人 员不符，安装后未按有关要求自检并出具自检报告；未发现施工 升降机未经验收投入使用，升降机操作人员未取得特种作业操作 资格证；未发现安装单位、施工单位施工升降机档案资料管理混 乱；贯彻落实上级组织开展的安全生产隐患大排查、大整治工作 不到位，致使事故施工升降机安装、使用存在的重大安全隐患未 及时得到排查整改。上述问题是导致事故发生的主要原因。 6.衡水市建设工程安全监督站。 负责全市建设工程安全生产监督管理。对区域内建筑工程安 全生产监督不到位，未发现广厦建筑公司对翡翠华庭项目工地管 理不到位，职工安全生产培训不符合规定，项目经理长期不在岗， 项目专职安全员不符合要求、未能履行职责，监理人员违规挂证、 ① 《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十三条第二款 安装单位、使用单位拒不整改生产安全事故隐患的， 建设单位接到监理单位报告后，应当责令安装单位、使用单位立即停工整改。 — 27 —监理不到位等问题，对翡翠华庭项目工地安全生产管理混乱监管 不力。上述问题是导致事故发生的重要原因。 7.衡水市住房和城乡建设局。 作为全市建筑工程安全生产监督管理行业主管部门，对全市 建筑工程安全隐患排查、安全生产检查工作组织领导不力，监督 检查不到位；对衡水市建材办未认真履行建筑安全生产监管职责、 未认真贯彻落实上级安全生产工作等问题管理不力；对涉事企业 安全生产管理混乱、隐患排查不彻底等问题监督管理不到位。上 述问题是导致事故发生的重要原因。 8.衡水市委、市政府。 对建筑行业安全生产工作重视程度不够，汲取以往事故教训 不深刻，贯彻落实省委、省政府建筑安全生产工作安排部署不到位。 五、事故性质 经调查认定，衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢（吊笼） 坠落事故是一起重大生产安全责任事故。 六、对相关责任单位和责任人员处理建议 （一）免予追责人员。 解俊玉，女，广厦建筑公司翡翠华庭项目工地事故施工升降 机操作人员，无证操作事故施工升降机。鉴于在该起事故中遇难， 免予追究其法律责任。 — 28 —（二）已移送司法机关采取刑事强制措施人员（13 人）。 1.广厦建筑公司（6 人）。 （1）赵学军，男，群众，安全科长，涉嫌重大责任事故罪， 已于 2019 年 5 月 17 日被公安机关刑事拘留，2019 年 5 月 31 日被 检察机关批准逮捕。 （2）刘为，男，群众，二分公司经理，主持公司全面工作， 涉嫌重大责任事故罪，已于 2019 年 5 月 17 日被公安机关刑事拘 留，2019 年 5 月 31 日被检察机关批准逮捕。 （3）刘军，男，群众，二分公司副经理、现场实际负责人， 涉嫌重大责任事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安机关刑事拘留， 2019 年 5 月 14 日被检察机关批准逮捕。 （4）于桂森，男，群众，翡翠华庭项目经理，涉嫌重大责任 事故罪，已于 2019 年 5 月 12 日被公安机关刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被检察机关批准逮捕。 （5）刘文义，男，群众，翡翠华庭项目工长，协助刘军负责 现场管理，涉嫌重大责任事故罪，已于 2019 年 5 月 12 日被公安 机关刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被检察机关批准逮捕。 （6）张松，男，群众，翡翠华庭项目安全员，涉嫌重大责任 事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安机关刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被检察机关批准逮捕。 2.恒远管理公司（1 人）。 （7）姜云，男，群众，翡翠华庭项目现场监理员，涉嫌重大 — 29 —责任事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安机关刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被检察机关批准逮捕。 3.老程塔机公司（5 人）。 （8）程义，男，群众，法定代表人、总经理，涉嫌重大责任 事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安机关刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被检察机关批准逮捕。 （9）程学明，男，群众，生产经理，涉嫌重大责任事故罪， 已于 2019 年 5 月 17 日被公安机关刑事拘留，2019 年 5 月 31 日被 检察机关批准逮捕。 （10）程治，男，群众，安全员、安拆工，涉嫌重大责任事 故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安机关刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被检察机关批准逮捕。 （11）王延东，男，群众，安拆工，涉嫌重大责任事故罪， 已于 2019 年 5 月 12 日被公安机关刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被 检察机关批准逮捕。 （12）胡士仓，男，群众，安拆工，涉嫌重大责任事故罪， 已于 2019 年 5 月 12 日被公安机关刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被 检察机关批准逮捕。 4.衡水市住房和城乡建设局节能办（1 人）。 （13）于建华，男，中共党员，衡水市住房和城乡建设局节 能办职工。违规在恒远管理公司兼职，担任翡翠华庭项目总监， 涉嫌重大责任事故罪，已于 2019 年 5 月 17 日被公安机关刑事拘 — 30 —留，2019 年 5 月 31 日被检察机关批准逮捕。 （三）建议企业内部处理人员（2 人）。 1.许建国，男，群众，友和地产公司工程部经理、翡翠华庭项 目负责人。 2.姬恒彬，男，中共党员，恒远管理公司副总经理（技术负责 人）。（四）建议给予地方政府及相关监管部门党政纪处分人员（9 人）。1.王世昆，中共党员，衡水市人民政府副市长。 2.王建勇，中共党员，衡水市住房和城乡建设局党组书记、局 长。3.梁长江，中共党员，衡水市住房和城乡建设局党组成员、副 局长。4.李桂平，中共党员，衡水市住房和城乡建设局建设工程管理 科科长。5.吴燕明，中共党员，衡水市建材办主任。 6.李治华，中共党员，衡水市建材办副主任。 7.张红兵，中共党员，衡水市建材办监督科科长。 8.王茂章，中共党员，衡水市建设工程安全监督站站长。 9.于建华，衡水市住房和城乡建设局节能办职工。— 31 —（五）建议对事故单位及责任人员的行政处罚。 1.对事故相关企业的行政处罚。 （1）广厦建筑公司。 该公司未落实企业安全生产主体责任，未及时消除生产安 全事故隐患，对事故的发生负有责任。依据《建筑法》第七十 一条第一款①和《建设工程安全生产管理条例》第六十五条第二 项②规定，建议由省住建厅报请住房和城乡建设部给予降低资质等 级的行政处罚；依据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂 行办法》第十四条第二款第三项③规定，建议由省住建厅给予暂扣 安全生产许可证 120 日的行政处罚；依据《安全生产法》第一百 零九条第三项④规定，建议由衡水市应急管理局给予其 150 万元罚 款的行政处罚。 （2）老程塔机公司。 该公司安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有责任。 依据《建设工程安全生产管理条例》第六十一条第一款⑤规定，建 ① 《建筑法》第七十一条第一款 建筑施工企业违反本法规定，对建筑安全事故隐患不采取措施予以消除的， 责令改正，可以处以罚款；情节严重的，责令停业整顿，降低资质等级或者吊销资质证书；构成犯罪的，依法追究 刑事责任。 ② 《建设工程安全生产管理条例》 第六十五条第二项 违反本条例的规定，施工单位有下列行为之一的，责令限期改 正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处10 万元以上30 万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书； 造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：(二) 使用未经验收或者验收不合格的施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的。 ③ 《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第十四条第二款第三项 暂扣安全生产许可证处罚视事 故发生级别和安全生产条件降低情况，按下列标准执行：（三）发生重大事故的，暂扣安全生产许可证 90 至 120 日。 ④ 《安全生产法》第一百零九条第三项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相 应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百 万元以下的罚款。 ⑤ 《建设工程安全生产管理条例》第六十一条第一款 违反本条例的规定，施工起重机械和整体提升脚手架、 模板等自升式架设设施安装、拆卸单位有下列行为之一的，责令限期改正，处 5 万元以上 10 万元以下的罚款；情节 严重的，责令停业整顿，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成损失的，依法承担赔偿责任：(一)未编制拆装方 案、制定安全施工措施的；(二)未由专业技术人员现场监督的；(三)未出具自检合格证明或者出具虚假证明的；(四) — 32 —议由省住建厅给予吊销资质的行政处罚；依据《建筑施工企业安 全生产许可证动态监管暂行办法》第十四条第一款①规定，建议由 省住建厅给予吊销其安全生产许可证的行政处罚；依据《安全生 产法》第一百零九条第三项规定，建议由衡水市应急管理局给予 其 150 万元罚款的行政处罚。 （3）恒远管理公司。 该公司未认真履行监理职责，对事故发生负有责任。依据《建 设工程安全生产管理条例》第五十七条第三项②规定，建议由省住 建厅报请住房和城乡建设部给予降低资质等级的行政处罚；依据 《安全生产法》第一百零九条第三项规定，建议由衡水市应急管 理局给予其 110 万元罚款的行政处罚。 （4）友和地产公司。 该公司安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有责任。 依据《安全生产法》第一百零九条第三项③规定，建议由衡水市应 急管理局给予其 110 万元罚款的行政处罚。 2.对事故企业相关责任人行政处罚。 （1）车振峰，群众，广厦建筑公司法定代表人、总经理。未有 未向施工单位进行安全使用说明，办理移交手续的。 ① 《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第十四条第一款 对企业降低安全生产条件的，颁发管 理机关应当依法给予企业暂扣安全生产许可证的处罚；属情节特别严重的或者发生特别重大事故的，依法吊销安全 生产许可证。 ② 《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第三项 违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的， 责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处 10 万元以上 30 万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级， 直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损 失的，依法承担赔偿责任：(三)施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告的。 ③ 《安全生产法》第一百零九条第三项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相 应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百 万元以下的罚款。 — 33 —效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有责任。依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款①规定，建议 由省住建厅吊销其安全生产考核合格证书；依据《安全生产法》第 九十二条第三项②规定，建议由衡水市应急管理局对其处以 2018 年 年收入（109280 元）百分之六十的罚款，计人民币 65568 元。 （2）张来旺，中共党员，广厦建筑公司副总经理。对公司安 全生产规章制度执行不力，未组织对下属公司在建施工项目进行 安全检查，未按规定每月召开公司安全生产例会，对施工现场安 全管理人员缺失的情况失查，对事故升降机司机解俊玉无证上岗 作业情况失查，对事故发生负主要领导责任。建议给予其留党察 看一年的党纪处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 第四十条第一款③规定，建议由省住建厅吊销其安全生产考核合格 证书；由广厦建筑公司按照内部规定给予其撤职处理，并报衡水 市住房和城乡建设局备案。 （3）赵学军，群众，广厦建筑公司安全科长。对公司安全生 产规章制度执行不力，未对下属公司在建施工项目进行安全检查， 对施工现场安全管理人员缺失的情况失查，对施工现场安全生产 ① 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门 依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的 执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起， 5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 ② 《安全生产法》第九十二条第三项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致 发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（三）发生重大事故的，处上一年年收入 百分之六十的罚款。 ③ 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门 依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的 执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起， 5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 — 34 —指导不力，对施工现场违规使用事故施工升降机的情况失查，对 事故施工升降机司机解俊玉无证上岗作业情况失查。依据《生产 安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由省 住建厅吊销其安全生产考核合格证书。 （4）于桂森，群众，广厦建筑公司翡翠华庭项目经理。在衡 水广厦建筑公司“挂证”，实际未履行项目经理职责，对事故发 生负有责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条①， 建议由省住建厅报请住建部吊销其执业资格证书、终身不予注册； 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定， 建议由省住建厅吊销其安全生产考核合格证书。 （5）张松，群众，广厦建筑公司翡翠华庭项目专职安全生产 管理人员。在事故施工升降机安装过程中未进行现场监督，对事 故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第 四十条第一款②，建议由省住建厅吊销其安全生产考核合格证书。 （6）程义，群众，老程塔机公司法定代表人、总经理。未认 真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款，建 议由省住建厅吊销其安全生产考核合格证书。 ① 《建设工程安全生产管理条例》第五十八条 注册执业人员未执行法律、法规和工程建设强制性标准的，责 令停止执业 3 个月以上 1 年以下；情节严重的，吊销执业资格证书，5 年内不予注册；造成重大安全事故的，终身不 予注册；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 ② 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门 依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的 执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起， 5 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 — 35 —（7）程治，群众，老程塔机公司安全员、安拆工。事故施工 升降机安装现场负责人，未按照事故施工升降机使用说明书、操 作规程对事故施工升降机进行安装和紧固螺栓。安装作业完成后， 未按照施工升降机安全技术标准、安装使用说明书要求进行自检、 调试、试运转，未能发现事故升降机导轨架第 16、第 17 标准节西 侧两条连接螺栓漏装的重大安全隐患，未按规定出具自检合格证 明。在 2019 年 4 月 17 日事故施工升降机加节安装过程中，违规 进行了非安装程序的物料运输。未按规定向使用单位进行交接。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款，建 议由省住建厅吊销其安全生产考核合格证书；依据《特种设备安 全法》第九十二条①规定，建议由省住建厅吊销其特种作业人员操 作资格证书。 （8）王延东，群众，老程塔机公司安拆工。未按照专项施工 方案、施工升降机使用说明书、操作规程进行安装和紧固螺栓。 安装完成后，未按规定进行自检、调试、试运转，未能发现事故 升降机导轨架第 16、第 17 标准节西侧两条连接螺栓漏装的重大安 全隐患。依据《特种设备安全法》第九十二条规定，建议由省住 建厅吊销其特种作业人员操作资格证书。 （9）胡士仓，群众，老程塔机公司安拆工。未按照专项施工 方案、施工升降机使用说明书、操作规程进行安装和紧固螺栓， ① 《特种设备安全法》第九十二条 违反本法规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位 职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故的，吊销相关人员的资格。 — 36 —仅凭经验进行安装作业，未能发现事故升降机导轨架第 16、第 17 标准节西侧两条连接螺栓漏装的重大安全隐患。依据《特种设备 安全法》第九十二条规定，建议由省住建厅吊销其特种作业人员 操作资格证书。 （10）王向阳，中共党员，恒远管理公司法定代表人、总经 理。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有 责任。建议给予其留党察看一年的党纪处分；依据《安全生产法》 第九十二条第三项①规定，由衡水市应急管理局对其处以 2018 年 年收入（49791.56 元）百分之六十的罚款，计人民币 29875 元。 （11）孙熠，群众，衡水友和地产公司法定代表人、董事长、 总经理。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生 负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第三项规定，建议由 衡水市应急管理局对其处以 2018 年年收入（296318.81 元）百分 之六十的罚款，计人民币 177791 元。 （六）对当地政府及有关监管部门的处理建议。 1.建议衡水市住房和城乡建设局向衡水市委、市政府作出深刻 书面检查。 2.建议衡水市委、市政府向河北省委、省政府作出深刻书面检查。 ① 《安全生产法》第九十二条第三项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致 发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（三）发生重大事故的，处上一年年收入 百分之六十的罚款。 — 37 —七、防范措施建议 （一）进一步筑牢安全发展理念。 党中央、国务院始终高度重视安全生产工作，习近平总书记 多次就安全生产工作作出重要指示批示。各地各部门要认真学习 贯彻习近平总书记重要指示精神，牢固树立安全生产红线意识和 底线思维。要深刻吸取事故教训，举一反三，坚决落实安全生产 属地监管责任和行业监管责任，督促企业严格落实安全生产主体 责任，深入开展隐患排查治理，有效防范化解重大安全生产风险， 坚决防止发生重特大事故，维护人民群众生命财产安全和社会稳定。 （二）深入开展建筑领域专项整治。 各级建筑行业主管部门要严格落实《河北省党政领导干部安 全生产责任制实施细则》，切实做好建筑行业三年专项整治工作。 一要突出起重吊装及安装拆卸工程安全管理，紧抓建筑起重机械 产权备案、安装（拆卸）告知、安全档案建立、检验检测、安装 验收、使用登记、定期检查维护保养等制度的落实，严格机械类 专职安全生产管理人员配备以及相应资质和安全许可证管理，严 查起重机械安装拆卸人员、司机、信号司索工等特种作业人员持 证上岗情况。二要严格过程监管，督促施工单按照有关技术规范 要求，在工程开工前、单项工程或专项施工方案施工前、交叉作 业时以及施工过程中作业环境或施工条件发生变化时等，认真组 织相关管理人员及施工作业人员做好安全技术交底工作，严查书 面安全技术交底、交底内容针对性及操作性等方面存在的问题。 — 38 —三要强化执法监察，保持建筑行业领域打非治违高压态势，对非 法违法行为严厉处罚，推动企业主体责任落实。 （三）严格落实建设单位安全责任。 建设单位要加强对施工单位、监理单位的安全生产管理。与 施工单位、监理单位签订专门的安全生产管理协议，或者在合同 中约定各自的安全生产管理职责。严格督促检查施工单位现场负 责人、专职安全管理人员和监理单位项目总监理工程师、专业监 理工程师等有关专业人员资格情况，确保具备有资格条件的人员 进场施工。认真开展监理单位履约情况考核与评价，对监理公司 监理人员不到位等问题及时发现与纠正。切实加强施工现场安全 管理，对施工单位、监理单位的安全生产工作要统一协调、管理， 定期进行安全检查，发现存在安全问题的要及时督促整改，确保 安全施工。 （四）严格落实总承包单位施工现场安全生产总责。 按要求配备相应的施工现场安全管理人员，将安全生产责任 层层落实到具体岗位、具体人员；与安装等相关分包单位签订的 合同中明确双方的安全生产责任，严格按要求对安装单位编制的 建筑起重机械等专项施工方案的有效性、适用性进行审核；专项 施工方案实施前，按要求和安装单位配合完成方案交底和安全技 术交底工作；施工升降机首次安装、后续加节附着作业及拆卸实 施中，施工总承包单位项目部应当对施工作业人员进行审核登记， 项目负责人应当在施工现场履职，项目专职安全生产管理人员应 — 39 —当对专项施工方案实施情况进行现场监督；建筑起重机械首次安 装自检合格后，必须经有相应资质的检验检测机构监督检验合格； 建筑起重机械投入使用前（包括后续顶升或加节、附着作业）， 应当组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，验收合格后方 可使用；使用单位应当自建筑起重机械安装验收合格之日起 30 日 内，将建筑起重机械安装管理制度、特种作业人员名单，向工程 所在地建设主管部门办理使用登记，登记标志置于或附着于该设 备的显著位置；强化施工升降机使用管理，建筑起重机械司机必 须具有特种作业操作资格证书，作业前应对司机进行安全技术交 底后方可上岗；建筑起重机械在使用过程中，严格监督检查产权 单位对建筑起重机械进行的检查和维护保养，确保设备安全使用。 （五）切实落实监理单位安全监理责任。 监理单位要完善相关监理制度，强化对监理人员管理考核。 一要严格按要求对建筑起重机械安装单位编制的专项施工方案的 有效性、适用性进行审查，签署审核意见，加盖总监理工程师执 业印章。二要严格审查安装单位资质证书、人员操作证等；专项 施工方案实施前，按要求监督施工总承包单位和安装单位进行方 案交底和安全技术交底工作；专项施工方案实施中，应当对作业 进行有效的专项巡视检查。三要参加起重机械设备的验收，并签 署验收意见；发现施工单位有违规行为应当给予制止，并向建设 单位报告；施工单位拒不整改的应当向建设行政主管部门报告。 — 40 —（六）切实加强建筑起重机械安全管控。 建筑起重机械安装单位要按照标准规范，编制安拆专项施工 方案，由本单位技术负责人审核，保证专项施工方案内容的完整 性、针对性；专项施工方案实施前，按要求组织方案交底和安全 技术交底工作；专项施工方案实施中，拆装人员必须取得相应特 种作业操作资格证书并持证上岗，专业技术人员、专职安全生产 管理人员应当进行现场监督；安装完毕后（包括后续顶升或加节、 附着作业），严格按规定进行自检、调试和试运转，经检测验收 合格后方可投入使用。 （七）切实抓好安全生产教育培训。 要加强员工安全教育培训，科学制定教育培训计划，有效保 障安全教育培训资金，依法设置培训课时，切实保证培训效果， 不断提高员工的安全意识和防范能力，有效防止“三违”现象， 确保建筑施工安全。 （八）夯实政府及部门监管责任。 各地党政领导要认真执行《河北省党政领导干部安全生产责 任制实施细则》，严格落实“党政同责、一岗双责”安全生产责 任制。地方政府要严格落实属地监管责任，督促相关行业部门及 有关企业认真落实安全生产职责，要将安全生产工作同其他工作 同部署、同检查、同考核，构建齐抓共管的工作格局。建设行业 主管部门要按照“三个必须”的要求，严格落实行业监管责任。 衡水市住房和城乡建设局要进一步加强对建筑起重机械等危大工 — 41 —程的安全监管，完善建筑起重机械安全监督管理制度，改进当前 管理体制，切实提高全市建筑起重机械管理水平，坚决防范类似 事故再次发生。 

省政府衡水市翡翠华庭“4·25”施工 升降机轿厢坠落重大事故调查组