温岭“5·12”农用车侧翻 重大事故调查报告

温岭“5·12”农用车侧翻

重大事故调查报告

日前，《温岭“5·12”农用车侧翻重大事故调查报告》

已经省政府同意并批复结案，现予公布。

2019 年11 月 26日

温岭“5·12”农用车侧翻重大事故调查报告

一、事故发生经过和应急处置情况

2019 年 5 月 12 日（农历四月初八）上午，温岭市松门

镇朝阳村村民林冬富驾驶浙 10·37622 号农用车为朝阳村甘

岙山上的观音堂免费运送“放生日”活动物品。当天中饭后

返程时，自发赴观音堂参加“放生日”活动的村民请求免费

搭乘林冬富驾驶的农用车下山，林冬富同意并驾驶浙 10·3

7622 号农用车搭载 22 名村民（其中驾驶室副座 2 人，货厢

内 20 人）从观音堂下山驶往朝阳村。12 时 57 分许，行驶至

甘岙山马蹄岩路段时，农用车驶出右侧路基，坠至落差约 4

米的坡地后侧翻，造成 12 人死亡（其中 8 人当场死亡，4 人

送医院抢救无效死亡）、11 人受伤。

当日 13 时 55 分接温岭市公安局报告后，温岭市委、市

政府立即启动突发事件应急响应，一方面迅速组织松门镇及

公安、应急、消防、医护等力量,全力救治伤员，在医院救

治的 11 人全部伤愈出院；另一方面组织松门镇、石塘镇和

箬横镇等机关工作人员，成立“一对一”的家属接待工作小

组，12 名遇难人员遗体全部完成火化。

事故发生后，党中央、国务院有关领导和省委、省政府

主要领导高度重视，分别作出重要批示、指示，要求全力救

治伤员，安抚好伤亡人员家属，尽快查明原因。公安部、农

业农村部、应急管理部分别派工作组赶到现场指导救援处置

工作；事故当天，省应急管理厅、公安厅、农业农村厅等部

门负责人连夜赶到事故现场指导应急处置工作；台州市委、

市政府主要领导第一时间赶到现场、指挥抢救、组织善后。

王双全副省长率领省政府办公厅有关领导和省级部门负责

同志赶赴现场，组织召开专题会议，研究部署事故调查处理

相关工作。省应急管理厅按省政府要求立即牵头开展事故调

查工作。

二、事故基本情况

（一）事故农用车情况

事故农用车属大中型拖拉机，号牌号码：浙 10·37622；

所有人：林冬富；品牌和型号：BSP1810DAG；驾驶室核定乘

坐 2 人；总质量：3490千克；核定载质量：1000千克；登

记日期：2012 年 12 月 31 日；发证机关：浙江省温岭市农业

林业局。该车检验有效期至 2019 年 11 月，已投保机动车交

通事故责任强制险和20万元机动车第三者责任险，有效期

至 2019年 10月31日。

事故农用车事发时存在改装现象，货厢内部尺寸、第一

轴和第二轴轮胎型号均与车辆登记信息不一致。空车质量为

3655千克，超过登记时的空车质量 1165千克，超过总质量

165千克。事发时事故农用车的货厢质量为 1330千克，超过

同类型车辆的标准货厢质量 675千克。

（二）事故农用车驾驶员情况

林冬富，男，浙江温岭人，持有准驾机型为“G”的拖

拉机驾驶证，发证机关为浙江省温岭市农业林业局，初次领

证日期为 2000 年 4 月 15 日，有效期至2022年3月22日，

事发时该驾驶证状态正常。事故中，林冬富肋骨骨折，住院

治疗，经检验，林冬富血液中未检出乙醇、甲基苯丙胺、氯

胺酮成分，结合调查记录，排除其酒驾、毒驾嫌疑。

（三）事故现场路段情况

事故发生路段为连续陡坡（经检测，观音堂至事故点路

段平均纵坡度为 18.5%；参照省地方标准《准四级公路工程

技术规范“》平均纵坡度不超过 5.5%、最大纵坡不超过 10%”）、

多急弯的无名砂石山道，起于朝阳村无名路尽头朝阳公墓停

车场边，止于观音堂，全长约 900 米，系观音堂和村民自行

出资拓宽，供观音堂人员和村民出入，不对社会公众车辆开

放，也未纳入公路部门规划、管养范围。

事故地点位于甘岙山观音堂下山往朝阳村方向 295 米马

蹄岩路段处，路面宽 3.70 米，路侧无防护设施、无交通标

志标线，路面铺有不均匀的砂石，现场模拟实验测得路面附

着系数为0.238（对该系数，国家未发布标准，专家一般建

议值至少为0.4）。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.事故农用车驾驶员林冬富安全法制意识淡薄；

2.事故农用车在不具备车辆安全通行条件的砂石山道

行驶；

3.驾驶违规改装农用车非法载人 21 人；

4.林冬富驾驶过程中未能及时有效控制车辆。

（二）间接原因

1.温岭市政府组织领导辖区平安建设存在薄弱环节。对

农用车管理、民间信仰活动等相关领域的安全风险和问题认

识不足、重视不够、举措不够到位；督查乡镇政府和有关部

门履职不够有力，缺少有效的落实措施。

2.温岭市农业农村和水利局及下属农机管理总站未认

真履行农机安全监督管理有关职责规定。对农用车专项整治

工作重部署轻落实，未针对农用车非法载人等行为开展有效

的专项整治；对辖区内农用车维修经营单位非法拼装、改装

等违法违规行为日常监管不到位，打击查处不力；对农用车

驾驶员交通安全法制宣传教育不到位。

3.温岭市松门镇党委、政府未严格落实属地监管职责。

对辖区群众交通安全法制宣传教育工作存在不足；对观音堂

和村民自筹拓宽，主要用于村民进行民间信仰活动的山道通

行安全疏于监管；对辖区存在拼装和改装农用车上路、农用

车非法载人等情况，未及时排查制止并报告相关主管部门；

未有效落实民间信仰事务日常管理职责，对重点时节群众聚

集活动没有做好安全防范和管理；对所辖区交通管理站、朝

阳村交通劝导站工作落实督促不力，未对事故路段存在的安

全隐患进行排查治理。

4.温岭市松门镇朝阳村村两委会基层社会治理工作存

在不足。对村民安全法制教育不足；未对事故路段的通行安

全实施有效管理；村交通劝导站未能有效纠正、劝导、制止

事故路段长期存在的农用车非法载人行为，未向当地政府和

有关部门报告事故路段安全隐患；未认真贯彻执行党的路线

方针政策和决策部署，对本村民间信仰活动存在的问题，没

有及时处理和报告；对主要时节群众聚集活动没有做好安全

防范和管理。

（三）事故性质

经调查组认定：该起事故既不是《中华人民共和国道路

交通法》规定的道路交通生产安全事故，也不是《农业机械

安全监督管理条例》规定的农机生产安全事故，属于非生产

安全事故范畴，是一起因驾驶人驾驶违规改装的农用车非法

载人，在不符合安全通行条件的路段行驶，并未能及时有效

控制车辆引发的重大事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）追究法律责任的人员

林冬富，农用车浙 10·37622 驾驶人，对事故发生负有

主要责任,涉嫌重大责任事故罪，司法机关已依法追究其刑

事责任。

（二）建议给予党纪政务处分的人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部

门（单位）人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交省

纪委省监委。对有关人员的党纪政务处分由省纪委省监委温

岭“5·12”农用车侧翻重大事故责任追究调查组提出。

（三）建议对有关单位的处理

1.责成温岭市政府向台州市政府作出深刻检查；

2.责成台州市政府向省政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施

此次事故虽然不是生产安全事故，但事故中暴露出农机

安全管理还存在一些问题和薄弱环节，特别是农用车非法载

人、改装拼装、超限超载等违法行为没有得到有效查处和治

理；农业农村、民宗、公安等部门和当地乡镇履职主动、积

极到位等还有不少差距。为深刻吸取事故教训，举一反三，

防范类似事故再次发生，建议落实以下整改措施(省安委会

已于 6 月10 日发文部署）：

（一）进一步压实政府安全监管责任。各级政府要深入

贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中

心的发展思想，从推进平安浙江建设、保障人民群众生命财

产安全的高度，切实提高认识，真正落实责任，全面构建重

大风险识别、监测管控和化解处置体系，牢牢守住公共安全

底线。农业农村、民宗、公安等部门要按照“管行业必须管

安全、管业务必须管安全”和“谁主管谁负责”的要求，注

重履职要求，主动研究提出针对性防范措施，并全力抓好落

实。省安委会将通报该起事故，发挥警示教育作用，防范同

类事故再次发生。

（二）加大农机安全隐患整治力度。农业农村部门要加

强源头管理，强化与公安部门长效协作机制建设，严格不得

驾驶农用车非法载人、不得驾驶无牌无照农用车和不得驾驶

未经年检合格农用车等“三个不得”要求，持续推进专项整

治行动；要从严抓好农用车年度检验，对已改装又骗取年检、

安全检验不合格或存在严重安全隐患的，坚决依法处理，尤

其要通过抽查等各种有效形式，对通过年检后还原改装的农

用车严肃查处。要严格落实老旧农用车的报废退出措施，加

大存量农用车限期清零淘汰力度，温岭市要在 2020 年 6 月底

前、台州市在 2021 年 6 月底前、全省在 2022 年 6 月底前全部

淘汰退出；要全面开展一次对农业机械维修经营单位的检查，

对拼装、改装农业机械整机或者承揽维修已经达到报废条件

农业机械的，坚决依法打击。

（三）加强公安交通路面违法行为执法力度。公安交警

部门要加强对农用车路面执法，严厉查处农用车假牌、套牌、

拼装、改装、超速、超载等违法行为，坚决杜绝非法载人、病

车上路。要加快推进实施《浙江省道路交通安全综合治理三

年行动计划》，推动完善农村道路交通安全管理组织网络，

将农村道路交通安全纳入基层社会治理网格化管理，2019 年

实现农村交通安全劝导站 80%覆盖，2020 年实现全覆盖。要

结合推广实施“两站两员”建设工作，加强交通管理人员的

业务培训、指导，确保治理有效。

（四）全面防控各类通行路段安全风险。各地要按照《浙

江省人民政府办公厅关于加强农村道路交通安全工作的通

知》，严格落实乡镇（街道）党委、政府对辖区通行路段的

属地管理责任。要对非道路范畴的各类通行路段进行全面排

摸，特别是虽然平时通行流量较小，但重要时节人流和车流

大幅增多的通往寺庙、公墓等非《道路交通安全法》中明确

的道路范畴的山道、便道等，要掌握底数，建立档案，对发

现的重大风险隐患要会同相关部门果断采取有效管控措施。

公安和交通运输部门在巡查中发现非适合车辆通行路段，要

及时通报属地乡镇（街道），指导推动乡镇（街道）加强管

理，杜绝交通违法行为。

（五）深入推进民间信仰活动管理。各地民宗部门要按

照《浙江省人民政府办公厅关于加强民间信仰事务管理的意

见》《浙江省民间信仰活动场所登记编号管理办法》等规定，

立即对辖区民间信仰活动场所进行全面普查，掌握数量分

布、影响范围、管理组织以及民间信仰活动类型、规模、方

式等情况，汇总建档，实行信息化管理，对不符合规定要求

的场所，坚决依法处理，纳入“四治”范围的，在 2020 年

底前坚决拆除或改用。尤其是要高度关注未纳入登记编号管

理的民间信仰活动场所涉及的安全风险隐患，组织指导乡镇

（街道）对场所基础设施、周边环境、活动情况等全面系统

开展安全风险辨识评估,并依据安全状况和风险程度划分等

级，实施分类管理，严控可能导致群死群伤事故的重大安全

风险，从现在起，全省不再新增登记编号民间信仰活动场所。

按照属地管理和“谁举办、谁负责”原则，严格落实安全责

任，规范民间信仰活动，严格按照《大型群众性活动安全管

理条例》申请活动许可；对经常性的群体性民间信仰活动，

乡镇和村要加强监管，并定期开展安全培训和检查。

（六）进一步加强各类交通安全宣传和警示教育。各级

政府和有关部门要持之以恒抓好全民交通文明素质提升，深

化交通安全文化培育，倡导和传播现代文明交通理念，尤其

要加强农村地区“拒绝乘坐农用车、电动车、超员车”的宣

传。台州市、温岭市要结合安全生产月活动，开展为期一月

的道路交通、农机安全专项宣传，充分借助各种信息传媒手

段，形成并保持有广度、有深度的宣传效应；加强交通安全

警示教育，公开曝光严重违法行为、典型交通事故案例和事

故责任追究情况，切实提高交通参与者，特别是老人和孩子

的交通安全意识和自我保护意识。农业农村部门要以此次惨

痛事故为案例，组织开展农用车驾驶员守法行车专题培训，

提高驾驶员安全法制意识。

温岭“5·12”农用车侧翻重大事故调查组

关于温岭“5·12”农用车侧翻重大事故

有关责任追究的情况

省纪委省监委接到温岭“5·12”农用车侧翻重大事故调

查组移送的线索后，根据党纪党规和国家有关法律法规的规

定，坚持“科学严谨、依纪依法、实事求是”的原则，成立

了温岭“5·12”农用车侧翻重大事故责任追究调查组，对

相关责任单位和人员的责任情况开展了调查。根据调查情况

和责任追究有关规定，对台州市、温岭市政府和相关责任人

员予以责任追究，并已全部落实到位。

一、责成温岭市政府向台州市政府作出深刻检查，台州

市政府向省政府作出深刻检查。

二、依干部管理权限，对以下责任人员予以责任追究：

（一）给予温岭市副市长王国军诫勉谈话处理。

（二）给予温岭市副市长张升责令作出检查处理。

（三）给予温岭市农业农村和水利局党委书记、局长陈

宇斌诫勉谈话处理。

（四）给予原温岭市农业林业局党委书记、局长陈兴德

党内警告处分。

（五）给予原温岭市农业林业局党委副书记、副局长徐

小春政务记过处分。

（六）给予温岭市农业农村和水利局党委委员、副局长

潘新春政务警告处分。

（七）给予温岭市农机管理总站站长王新斌政务记大过

处分。

（八）给予温岭市松门镇党委书记梁华军党内警告处

分。

（九）给予温岭市松门镇党委副书记、镇长郭永波政务

记过处分。

（十）给予温岭市松门镇党委副书记陈骏党内警告处

分。

（十一）给予温岭市松门镇党委委员、纪委书记王永华

党内严重警告处分。

（十二）给予温岭市松门镇副镇长陈文森政务记大过处

分。

（十三）给予温岭市松门镇朝阳村党支部书记、朝阳村

交通劝导站站长林冬才撤销党内职务处分。

（十四）给予温岭市松门镇朝阳村村委会主任、朝阳村

交通劝导站副站长楼德胜党内严重警告处分。