重庆腾达市政工程有限公司“4·17”机械伤害事故调查报告

重庆腾达市政工程有限公司“4·17”机械伤害事故调查报告

发布：安监局 来源：安监局 时间：[2018-07-12]

　　2018年4月17日19：00时许，重庆腾达市政工程有限公司万开棉花地至浦里段三标段稳定土拌合站作业现场，作业人员涂中元站在稳定土拌和设备(型号WBZ300)进料口驱动滚筒上，用钢钎清理锅体内的残渣时，指挥铲车操作员启动操作室搅拌主机控制开关，搅拌机启动后涂中元不慎掉入运行中的搅拌机锅体内，当场死亡。直接经济损失 110万余元。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，成立了以区安监局、区公安局、区总工会、区城乡建委等单位组成的事故调查组 。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了调查取证工作，现查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理及事故整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)事故单位情况

　　重庆腾达市政工程有限公司(以下简称：腾达市政工程公司)成立于2011年04月1日，由重庆市云阳县工商行政管理局核发《营业执照》，统一社会信用代码91500235572120542J ;法定代表人：孔东海;公司类型：有限责任公司(自然人独资);住所：重庆市云阳县双江街道云江大道1459号一单元5-2;公司注册资本：壹仟万元整;营业期限：2011年04月1日至永久;经营范围：从事市政公用工程施工总承包三级，从事建筑相关劳务，销售钢材、沙石、水泥、混泥土等建筑材料(不含危险化学品)，金属制品，五金、仪器仪表，工程机械设备租赁***(须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营)。由云阳县城乡建设委员会核发《建筑业企业资质证书》，证书编号：D350076442;资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级，有效期至2021年1月3日。由重庆市城乡建设委员会核发《安全生产许可证》;编号：(渝)JZ安许证字[2014]007906-01，许可范围：建筑施工，有效期：2017年07月20日至2020年07月19日。公司设工程部、业务开发部、财务部、安全生产部、经营成控部、质检部、材设部、后勤部等部门，现有职工300多人，其中管理人员60多人，大型设备10多台(含搅拌楼一台)。

　　(二)工程基本情况

　　工程名称：万开棉花地-浦里公路隧道连接道一期工程三标段

　　工程地点：万州区高铁片区及万开棉花地-浦里段

　　建设单位：重庆市万州三峡平湖有限公司

　　总包单位：重庆对外建设(集团)有限公司

　　专业分包单位：重庆腾达市政工程有限公司

　　2017年2月3日重庆市万州三峡平湖有限公司与重庆对外建设(集团)有限公司签订《万开棉花地-浦里公路隧道连接道一期工程三标段施工合同》合同约定工程内容及承包范围为：K0+700~K0+940段，主线长240米，主要包含路基土石方工程、道路工程(不含沥青混泥土路面)、防护工程、涵洞工程、排水工程等;合同工期：300天，计划开工时间为2017年2月27日，计划竣工时间为2017年12月24日;合同价款：暂定人民币42626456.00元，其中安全文明施工费：822183.52元。

　　2017年7月14日重庆对外建设(集团)有限公司(甲方)与重庆腾达市政工程有限公司(乙方)签订《专业分包合同》，工程地点为万开棉花地-浦里段;专业工程内容及承包范围：水稳层(拌和、运输、摊铺、养护);分包工程合同工期：暂定开工时间为2017年7月，预计竣工时间为2017年12月(根据现场情况及网络计划调整);合同价款：暂定人民币1050354.14元。合同约定了：工程概况、进度情况、专业工程质量等级、合计价款及分包计量计价方式、提交资料、材料设备供应、工期及进度要求、质量要求、安全文明施工等内容，同时签订了《工程项目安全生产协议》。

　　(三)WBZ300型稳定土厂拌设备基本情况

　　腾达市政工程公司在万开棉花地-浦里段水稳层所用的拌和设备为WBZ300型稳定土厂拌设备，额定生产率：300(t/h);搅拌机转速：93(r/min); 总功率：102(kw); 整机质量：39000(kg) 骨料粒径：60(mm)：骨料仓和成品仓容量分别为6(m3)由郑州亿立实业有限公司制造，出厂日期为2017年11月5日。适用于连续的拌制高等级公路、城市道路、广场和机场等基层和底层的各种不同等级的稳定材料。该设备全部采用电力驱动，以380V、50HZ交流电为电源，由控制台集中控制，可单台独立起动和停止，也可以按照编号的顺序依次起动和停止。搅拌器采用机械传动的双轴强制连续式结构，适应性强，拌和效率高。主要结构和工作原理：骨料配料机组、集料皮带机、水泥给料系统、搅拌系统、输料皮带机、混合料贮仓、电器控制系统包强电控制和微电控制二部分(见下图)。

　　WBZ300型水泥稳定土厂拌设备是通过装载机等上料设备将预先选定的水泥、碎砂石等材料放入配料机的骨料仓中。电子皮带秤对骨料进行计量，骨料称量好后被送至底下的集料皮带机，粉料配送系统通过气送等途径输送粉料，各种物料被一起送至搅拌机中进行均匀的拌和。拌和前测出各物料的含水率，水喷头被放置在搅拌机物料入口处，水配送系统可根据含水率的动态变化相应添加适量的水，使拌和后的稳定混合料的含水量符合规范的施工要求。水泥稳定土成品料仓存放拌和好的成品混合料，仓的底部设有开启斗门，由电磁阀控制，当自卸车到达预定卸料口下方时，控制电磁阀开启斗门，开始卸料。操作与使用要求：需要3名熟练的工作人员，一人在控制台负责整套设备运转的操作，并在发生意外情况时及时断电停机;另外二人在设备工作时，巡视各个给料机的出料情况等。

　　(四)事故现场情况

　　事故现场位于天城镇入城大道东侧原万开棉花地至浦里公路隧道连接道一期工程三标段项目部旁，稳定土拌合站东至龙溪河大道，西至天城镇入城大道。稳定土拌合设备安装由北至南，分别由混合料贮仓(成品装车处)、输料皮带机、搅拌机、集料皮带机、配料机组、水泥给料系统等组装而成。控制室设立在输料皮带机进料口西侧约2米处。

　　该稳定土拌合设备型号为WBZ300，全部采用电力驱动，以380V、50HZ交流电为电源，由控制操作室集中控制。搅拌器采用机械传动的双轴强制连续式结构拌合。搅拌机锅体长2.44m，宽 1.25m，深度0.93m，锅体进料口(死者掉入处)长1.16m，宽0.5 ，高1.3m 。锅体东侧设有一操作平台，由铁板、钢管焊接而成，平台长1.76m，高1.06 m，宽0.56 m(为作业人员下班后清理锅体内物料所用)。集料皮带机宽80cm，集料皮带机进料口卸载滚筒直径为50cm(死者作业时双脚站立处)，距地面高约2.5m。搅拌机锅体进料口下一螺纹钢钎搅入搅拌轴内，钢纤长约2m，直径22mm;搅拌轴上部钢钎留有1.3m，下部留有0.7m(已弯曲变形)。操作平台斜靠两把铁铲和一根钢钎，为作业人员清理物料所用。拌合站场内东侧和北侧堆码生产所用石料约数百吨。

　　(五)其他相关情况

　　2018年1月初腾达市政工程公司完成《施工合同》内容，并顺利通过验收(验收合格)，经甲乙双方协商同意，2018年1月15日重庆对外建设(集团)有限公司与腾达市政工程公司签订了《合同终止协议书》。

　　2018年2月7日万开棉花地-浦里公路隧道连接道一期工程主线进行竣工验收，主线施工合同内容全部完成，并实现初通。建设单位口头通知各施工单位撤出施工机械设备、拆除临时设施、临时用电等，2018年4月8日区安管站下达了《建设工程终止实施安全监督告知书》。

　　2018年1月工程完工后，腾达市政工程公司将该项目现场管理人员基本都撤走了，同时准备在3月份将拌和设备拆除到其他工地，并安排了人员(包括涂中元)专门负责该设备拆除的相关工作(现场看护、保养、拆除、吊运等)，后因各种原因公司并未按时拆除设备，也未撤出施工现场(此期间也未生产)。2018年4月初因现场水泥稳定土原材料未用完，该现场管理人员涂中元向项目经理孔祥洪电话请示剩余水泥稳定土原材料有关处置的问题，孔祥洪同意让其就近处理，所以从2018年4月12日开始，涂中元在现场组织作业人员对剩余部分水泥稳定土原材料进行加工后，处理给临近二标段的工地使用。

　　(六)人员伤亡情况

　　涂中元，男，57岁，腾达市政工程公司万开棉花地-浦里段稳定土拌合站现场管理人员，身份证号码：512222196110193455，家庭住址：重庆市开县河堰镇河堰村1组56号，在本次事故中死亡。

　　二、事故经过及救援处置情况

　　2018年4月17日上午7时许，腾达市政工程公司万开棉花地-浦里段稳定土拌合站作业现场，现场管理人员涂中元带领作业人员谢国兵、郭朝春、杨直学、谢彬(搅拌机控制室操作员)和高清华(装载机驾驶员，负责上料)对剩余部分水泥稳定土原材料进行加工，一直作业至下午18时30分左右(中途吃过午饭休息了一会儿)才停止生产，之后谢彬离开控制室回项目部做晚饭，其余几人在原地休息约10分钟后，涂中元安排谢国兵、郭朝春、杨直学去清理搅拌仓内残留的稳定土，郭朝春、杨直学站在搅拌仓内用钢钎清理残留在搅拌轴和叶片上的稳定土，同时涂中元站在送料皮带输送机驱动滚筒上(位于搅拌机入料仓口处)用钢钎清理仓内残渣，清理了约10分钟后，郭朝春、杨直学从仓内出来站在搅拌机旁边操作台上，涂中元叫高清华(装载机驾驶员)去操作室启动搅拌机和输出皮带，好将清理的残渣带出去，几分钟后涂中元又让高清华去关机。关机之后，郭朝春、杨直学站在搅拌机操作台上继续用钢钎清理仓内的残渣，涂中元也在原处继续清理，19时许，涂中元又让高清华去操作室启动搅拌机和输出皮带，高清华启动电源后，谢国兵他们看见涂中元侧身从入料仓口处掉入了搅拌仓内，见此情景他们大声喊停机，搅拌机停机之后，他们看见涂中元整个身体已被搅入搅拌轴和叶片之间，腹部、腿部被搅烂，已无生命迹象。

　　事故发生后，现场作业人员立即打电话向公司管理人员报告，公司主要负责人接到报告后，立即安排项目经理及相关管理人员赶赴万州，因死者亲属不让动现场，所以直至公司相关负责人与死者儿子(涂小平，该公司生产经理)在18日凌晨5时左右从外地赶到事故现场后，死者亲属才让公司人员将死者从搅拌机内移除(早上6时30分左右)，随后公司负责人与死者家属就善后事宜进行协商，同时将死者送回其老家开州安葬，并于18日当天上午达成赔偿协议，一次性赔偿死者家属110万元，未造成社会不稳定。

　　三、事故原因

　　(一)直接原因

　　根据调查组对事故现场的勘验和调查取证分析认为：涂中元作为现场管理人员违章站在斜皮带输送机驱动滚筒上清理仓内物料，在未离开危险作业处时违章指挥非控制室操作人员启动搅拌机控制开关，导致其掉入运行中的搅拌机内死亡，是本次事故发生的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1、腾达市政工程公司未切实落实安全生产主体责任。主要表现在以下方面：

　　(1)公司安全生产责任落实不到位。公司虽然在该项目工程合同履行期间签订了安全责任书，并进行了考核，但对2018年1月15日之后的作业未落实相应的安全责任，据现场作业人员反映，其大部分是2018年3月、4月期间才到该工地的(涂中元找来的)，公司没有与他们签订用工合同或安全目标责任书，他们也不知道自己的安全责任有哪些，其中提取的涂中元签订的《职工安全生产责任书》没有具体的签订日期，签订人是本人，安全生产责任制不落实，致使管理人员、作业人员安全责任意识不到位。

　　(2)公司安全教育培训制度不落实。公司《安全教育培训制度》、《安全教育培训计划》虽然对培训任务、实施措施、培训要求、三级教育、进场安全教育、培训时间都作了规定和要求，但经查阅公司职工三级安全教育培训管理台账反映，涂中元累计参加三级教育培训为50小时，时间却在同一天，也未见现场其他作业人员的培训记录，据现场作业人员反映，他们进场时未参加三级教育，平时只是涂中元在开工前口头简单交代一下当天的工作和注意事项。公司安全培训教育制度不落实，致使作业人员安全意识淡薄，违规作业。

　　(3)公司安全管理措施不力，安全操作规程和安全技术交底不落实。公司《混凝土泵机安全操作规程》和《搅拌机操作工安全操作规程》都规定：泵机运行时严禁将手或铁锹伸入料斗，严禁将工具伸进滚筒中，同时在《水稳层搅拌机安全技术交底》中也要求，搅拌机运转时，严禁将工具伸进搅合桶内，但涂中元作为现场管理人员带头违规操作，同时指挥非控制室操作人员去操作搅拌设备开关。公司现场安全管理措施不力，致使现场管理人员、作业违规操作。

　　(4)公司未加强现场安全管理，相关安全管理人员不在位，安全事故隐患未得到及时排除。2018年1月工程完工后，公司将该项目现场管理人员基本都撤走了，只留下了负责撤出设备的相关人员(包括涂中元)。4月12日为处理现场剩余的水泥稳定土原材料，涂中元开始组织作业人员进行生产，项目经理孔祥洪知晓此情况后，并没有再指派相应的安全管理人员到现场进行管理，而是指定涂中元在现场负责，涂中元既是管理人又是作业人员，其不但未加强现场管理，还带头违规。公司相关安全管理人员不在位，致使作业现场得不到有效管理，事故隐患未及时被发现和有效制止。

　　2、腾达市政工程公司主要负责人未督促落实本单位安全生产责任制、相关安全管理制度、安全生产教育和培训计划，未能通过及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。经查，公司主要负责人因长期不在万州，就安排其弟弟孔祥洪(公司副总经理)负责该项目的管理(但未下任命书，也未进行全权委托)。其对该项目安全责任制、从业人员安全教育培训和相关安全管理制度落实的情况及2018年1月工程完工后，剩余的水泥稳定土原材料的处置情况等均不清楚和知晓，未能通过及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患

　　四、相关单位安全监管情况

　　(一)万州区建设工程施工安全管理站履职情况

　　万开棉花地-浦里公路隧道连接道一期工程三标段于2017年5月15日向区城乡建委申请办理《建设项目提前开工手续》，5月26日万州区建设工程施工安全管理站(以下简称：安管站)确定该项目监督员，向其下达了《建设项目安全监督派遣通知单》。5月31日监督员(两名)编制了《安全监督计划书》，对该项目参建各单位进行了安全交底，并按照《安全监督计划书》实施了安全监管工作。2018年1月30日建设、监理、施工单位向安管站递交了《建设工程终止施工安全监督申请书》，3月22日建设单位向安管站提交了《关于完善建筑单位工程安全文明施工标准化综合评价意见书的函》，安管站根据参建各方递交的资料完整情况，分别于2018年4月4日和4月8日向参建各方下发了《建筑单位工程安全文明施工标准化综合评价意见书》和《建设工程终止实施安全监督告知书》，所以2018年4月8日之后该项目不再纳入安管站的安全监督范围。

　　(二)重庆市万州三峡平湖公司履职情况

　　2017年1月16日万州三峡平湖公司(以下简称：平湖公司)向重庆对外建设(集团)有限公司下达了工程中标通知书， 2017年2月3日与外建签订了《万开棉花地-浦里公路隧道连接道一期工程三标段施工合同施工合同》。2018年1月15日，主线工程全部完工后，建设单位、勘察单位、设计单位、监理单位、施工单位对该项目进行了竣工验收，2月7日实现了初通，在竣工会上，平湖公司工程部通知各施工单位撤出施工机械设备、临时设施、临时用电等。2018年1月30日建设、监理、施工单位向安管站递交了《建设工程终止施工安全监督申请书》，2018年4月4日该工程取得《建筑单位工程安全文明施工标准化综合评价意见书》。3月29日平湖公司召开安全生产月例会时，对下月工作内容和重点检查内容作出了安排，再次强调要针对已经完工(取得五方验收通知书及安全终止监督书)的施工单位，对现场临设、围挡、活动板房等设施设备进行拆除。

　　(三)存在的问题

　　相关单位对该项目主体工程完工后，就终止了监管，对收尾性工作或撤出过程中的工作没有相关的管理规定。同时建设单位在工程竣工验收会议和3月底的安全生产月例会上都督促施工单位要及时撤出相关设施设备，但没有具体的时限规定。该事故单位利用剩余的水泥稳定土原材料进行加工生产作业的情况未被及时发现和制止。

　　五、事故性质

　　综上所述，调查组认为这是一起公司未切实落实安全生产主体责任。安全生产责任、安全教育培训制度落实不到位;安全管理措施不力，安全操作规程和安全技术交底不落实;未加强现场安全管理，作业人员违规冒险作业，所造成的一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任及处理意见

　　(一)经调查组调查分析认为，本次事故的直接责任者为涂中元，建议对事故直接责任者、负有责任的事故单位、主要负责人及其他相关人员作如下处理：

　　1.涂中元，男，57岁，腾达市政工程公司万开棉花地-浦里段项目现场班组长，涂中元作为现场管理人员违章站在斜皮带输送机驱动滚筒上清理仓内物料，在未离开危险作业处时违章指挥非控制室操作人员启动搅拌机控制开关，导致其掉入运行中的搅拌机内死亡，其行为违反了《安全生产法》第五十四条的规定，应承担本次事故的直接责任，涉嫌触犯刑法，但鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究刑事责任。

　　2.孔东海，男，50岁，腾达市政工程公司法定代表人，作为公司主要负责人未督促落实本单位安全生产责任制、相关安全管理制度、安全生产教育和培训计划，未能通过及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(三)、(五)项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议安监部门依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定(经调查核实孔东海上一年年收入14.5万元)，给予罚款人民币4.3万元(肆万叁仟元)的行政处罚。

　　3.孔祥洪，男，44岁，腾达市政工程公司副总经理，作为受公司安排的该项目负责人，未切实加强现场管理，未落实相关安全管理制度，未及时安排安全管理人员对现场实施有效管理，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　4.高清华，男，22岁，腾达市政工程公司万开棉花地-浦里段项目现场装载机驾驶员，作为非搅拌机控制室专业人员，盲目听从安排，操作搅拌系统开关，致使搅拌机运行，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　5.腾达市政工程公司未切实落实安全生产主体责任。安全生产责任、安全教育培训制度落实不到位;安全管理措施不力，安全操作规程和安全技术交底不落实;未加强现场安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条;第二十五条第一款、第四款;第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，对事故的发生负有责任。鉴于此次事故发生后，该公司主动报告事故，并及时妥善的处置好善后工作，同时积极查找和整改存在的问题，配合有关部门开展事故调查工作。建议安监部门依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》第十四条第一款第(二)、(五)项、第二款的规定，给予罚款人民币25万元(贰拾伍万元)的行政处罚。

　　(二)经调查组对相关单位履职情况开展调查，平湖公司对该项目进行监管过程中虽有一定的瑕疵，但未有明显的不履职和失职、渎职情况，建议不予处理。

　　七、整改措施及建议

　　(一)腾达市政工程公司要认真吸取“4·17”事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，健全完善和落实各项安全生产规章制度和安全生产责任制;要认真开展全员安全教育培训和安全技术交底，切实有效提高作业人员安全意识、操作技能和防范事故的能力等;要切实加强现场安全管理，落实相应的安全管理措施，工程未完全结束前，相关的安全管理人员不能缺位，同时要对作业现场进行有效管理，坚决制止作业人员违规冒险作业;要对所承建的项目开展经常性安全检查和隐患排查，防止类似事故再次发生。

　　(二)平湖公司要对此次事故情况进行通报和开展警示教育，要通过通报和警示教育，促使其他施工单位也要深刻吸取教训，自觉落实安全生产主体责任;要加强对所属施工项目的监管，督促施工单位严格执行各项安全管理制度和规定，加强现场安全管理，完善安全生产条件;对主体工程完成后的一些收尾性工作要制定相应的安全管理措施，避免出现监管漏项;要进一步加大安全检查、隐患排除力度，确保行业安全生产形势稳定好转。

　　(三)区城乡建设委员会要进一步加强对市政建设工程的安全监管，督促施工单位认真落实企业安全生产主体责任，强化施工现场安全管理和各类人员的安全教育培训;要针对施工建设项目在扫尾期间的安全监管工作，制定和落实有效的管理措施;要加强对下属单位安全生产工作的督导，在施工现场设备未撤出的情况下，不能终止监管，确保安全工作不留死角。

　　附件：“4·17”机械伤害事故调查组成员名单

　　“4·17”机械伤害事故调查组

　　2018年5月13日