中牟县“11·4”较大淹溺事故

调查报告

2017年11月4日15时50分左右，中牟县水利施工总队在贾鲁河水上作业过程中发生一起淹溺事故，造成3人死亡，直接经济损失245万元。

事故发生后，由于1名死亡人员韩平是在救人时死亡，根据《河南省维护社会治安见义勇为人员保护奖励办法》，中牟县确认韩平的行为属见义勇为，未将其纳入生产安全事故死亡人数统计，按一般生产安全事故进行调查并已处理完毕。国家安监总局认为见义勇为死亡人员不纳入生产安全事故死亡人数统计无法律依据，仍应按3人统计，为较大事故，调查权限为郑州市政府。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等法律、法规，郑州市政府决定重启调查，于3月27日成立由市安监局、市公安局、市水务局、市总工会及中牟县政府组成的中牟县“11·4”较大淹溺事故调查组，并邀请市监察委派员参加。调查组在中牟县调查处理基础上，又重新进行了补充调查，形成了事故调查报告。

一、中牟县事故调查组调查处理情况

（一）事故发生单位概况

中牟县水利施工总队，单位地址：河南省郑州市中牟县北环路南153号，统一社会信用代码：12410122742548163P，业务范围：水利工程建筑政策法规拟定、水利工程管理、水利工程设施注册登记管理、水利工程造价管理、水利工程专业人员培训，法定代表人：李文峰，开办资金：8万元。举办单位：中牟县水务局。中牟县水利施工总队隶属中牟县水务局二级机构，事业单位。

（二）事故发生经过和事故救援情况

2017年11月4日下午，中牟县水利施工总队职工胡宸瑜、刘涛，按照单位领导安排，驾驶冲锋舟从下游来到中牟县贾鲁河一号闸附近进行水上作业。因11月4日上游放水较大，一号闸两侧出现1.5米高的落差，在闸的上下游各50米范围内形成了危险区域。胡、刘二人驾驶冲锋舟从下游进入危险区域并接近一号闸过程中，刘涛还将闸前境况录制后发到微信中，时长约10秒。当抵进闸下时，因落差大、旋涡多，冲锋舟倾覆，二人落入水中。

发现二人落水后，沿岸群众立即拨打了110、120急救，并招呼岸上其他人员实施营救，在岸上作业的总队职工张沛沛发现二人落水后，立即向负责河面作业的副站长樊川打电话进行了报告。樊川接到电话后，立即给在河堤工作的职工郑书喜打电话，让其马上去事故现场，郑书喜和同事王思平即刻赶到了事发地点。此时，职工韩平也闻讯赶到事发地点，并同樊川、王思平驾驶一艘冲锋舟下水进行救援。

在救援过程中，王思平在冲锋舟一侧拉拽溺水的刘涛，但未能拉起，韩平见状也过来帮忙一起拉拽，因用力过猛，且2人同在冲锋舟的一侧，导致冲锋舟发生侧翻，3人落入水中。张沛沛看到前去救援人员落水，就立即到一号闸控制室同群众一起将一艘橡皮船抬下河，同闻讯到达的副队长李军峰一起划船对落水人员进行救援。先后将樊川、王思平救出，其余3人未能及时救出。落水人员刘涛、韩平、胡宸瑜后经专业打捞队捞出，经现场120医务人员确认3人均已死亡。

事故发生后，现场人员及时电话上报，并拨打120急救电话，中牟县水务局上报县政府。接到事故报告后，中牟县委县政府迅速采取应急措施，县委书记潘开名、代县长楚惠东现场指挥，要求“动员一切力量，全力搜救”，县长、分管副县长到现场参与搜救。

（三）事故原因

（1）直接原因：作业人员作业过程中违章操作，未执行安全作业规程要求，违规、擅自冒险进入危险区域进行作业，被激流、旋涡裹挟，导致冲锋舟倾覆。

（2）间接原因：

1.危险区域未设置明显警示标志。在水上危险作业区域，未设置明显的警示标志，未设置危险区域警戒线，导致作业人员不能准确识别危险区域作业风险。

2.作业船太小。该作业船为玻璃钢型冲锋舟，规格约为2300×1300mm，抵御水流、暗流、旋涡的能力较小，稳定性不好，容易因受力不均匀而发生摇摆、倾翻。

3.安全生产主体责任落实不到位。水利施工总队安全管理制度不完善，操作规程不健全。组织作业中对水上作业人员的监管不认真。

（四）事故性质：此次事故是因为从业人员安全意识淡薄，中牟县水利施工总队安全生产主体责任落实不到位，而造成的一起生产安全责任事故。

（五）处理建议

（1）胡宸瑜、刘涛，中牟县水利施工总队职工，鉴于二人已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（2）樊川，中牟县水利施工总队水系管护站副站长，建议中牟县水务局给予其记大过处分。

（3）李文峰，中牟县水利施工总队主要负责人，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由中牟县安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚，并由中牟县水务局给予其记过处分。

（4）张书领，中牟县水务局副局长（正科级），分管水利施工总队。建议由中牟县纪委对其进行诫勉谈话。

（5）中牟县水利施工总队，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由中牟县安全生产监督管理局对其处以35万元罚款的行政处罚。

（6）中牟县水务局，建议责成其向县人民政府作出书面深刻检查。

以上处理建议已由中牟县有关部门处理完毕。

（六）事故防范和整改措施

（1）中牟县水利施工总队要全面落实安全生产责任制，认真排查生产安全事故隐患，加强对水上作业人员的安全教育培训，严格执行相关技术规范进行作业，制定水上作业安全操作规程，识别风险，并采取有效预防和控制措施，为作业人员配备必要的个体防护装备，杜绝此类事故的再次发生。

（2）中牟县水务局要从此次事故中吸取教训、举一反三，加大对中牟县水利施工总队的监管力度，切实履行职责，指导、帮助水利施工总队认真搞好安全生产工作，杜绝此类事故的再次发生。

二、责任人及责任单位处理补充建议

（1）樊川，中牟县水利施工总队水系管护站副站长，中牟县调查报告建议给予其记大过处分，因其为事业单位工作人员，执行时已按记过处分落实。

（2）李文峰，中牟县水利施工总队主要负责人，已由中牟县安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，应对其处上一年年收入40%罚款的行政处罚，建议由中牟县安全生产监督管理局对其追加上一年年收入10%的罚款。

（3）中牟县水利施工总队，已由中牟县安全生产监督管理局对其处以35万元罚款的行政处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，应对其处50万元以上100万元以下罚款，建议由中牟县安全生产监督管理局对其追加15万元罚款。

2018年5月8日