铜陵市富鑫钢铁有限公司“9.16” 灼烫事故调查报告 

【字体：大 中 小】2017-11-01 10:19

铜陵市富鑫钢铁有限公司“9.16”灼烫事故调查报告

2017年9月16日8时左右，铜陵市富鑫钢铁有限公司烧结厂发生一起灼烫事故，致该公司烧结厂烧结车间一名职工死亡。 

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号) 和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）规定，郊区人民政府成立了由区安监局、区经促局、区监察局、区公安分局、区工会等部门组成的事故调查组，依法对事故进行调查，并邀请区检察院派员参加。 

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料和调取监控视频、询问有关人员、现场模拟，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，对事故责任者提出了处理意见，并针对该公司在安全管理中存在的薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下： 

一、事故发生单位概况 

铜陵市富鑫钢铁有限公司是2005年11月15日在整体收购铜陵市金港钢铁有限责任公司及铜陵市钢铁股份有限公司改制的基础上成立的，为民营钢铁冶炼企业，注册资本10000万元，公司座落在铜陵市郊区桥南办事处周冲村，属铜陵市横港循环经济工业示范园区，占地面积62.5公顷。该公司经过十多年不断的技术改造，现主要生产设施有：550m³高炉两座（各配有一套3MW TRT发电）；126m²烧结机两台配一套280 m²环冷机和脱硫系统；900吨混铁炉一座；120吨转炉一座（配有转炉煤气回收5万立方米气柜一座）；八机八流连铸生产线一条；轧钢生产线两条；110kv变电站一座；9MW富裕煤气发电和3MW饱和蒸汽发电各一套； 10000m³/h制氧系统两套。形成年生产能力为：120万吨铁、126万吨钢和150万吨材的中型钢铁企业。目前全公司员工近2200人，其中有各类技术人员近180人。公司下设烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、煤管中心、制氧厂、机修厂、车队、水处理中心、安监部、质检部、采购部、销售部、工程部、环保部、能源管理控制中心、办公室。安监部下设生产系统安全督查科、煤气系统安全督查科，公司各生产主体单位（烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂）设安全科，其他生产辅助单位设安全管理组或配备专职安全员。 

二、事故发生经过和救援情况

2017年9月16日7时58分38秒，该公司烧结厂烧结车间丙班2期机尾渡车工陈高志打开2期推渣矿槽防尘门，对推渣矿槽边缘散落矿料进行清理，清理结束后，7时58分52秒关上防尘门，走向台车转运车轨道下方，从废渣料仓人孔（宽80cm×高90cm）进入废渣料仓内，背对转运轨道车，在靠近矿槽凹型缺口处，站在废渣料仓筛子篦上，用钢钎对2期推渣矿槽格子篦上矿料进行清理，被身后运行来的转运轨道车的起升机构（液压缸及油管）带入2期推渣矿槽，右腿卡在矿槽格子篦间。8时左右，机尾操作工付忠在机尾操作室听到有人呼救，发现陈高志坐在2期推渣矿槽靠近废渣料仓边格子篦上，付忠立即启动烧结2期紧急停止开关，停止了烧结2期系统，并用对讲机向烧结车间中控室报告，接报后，烧结区域工长欧阳勇、付忠和烧结车间安全员张杰保、混料区域工长尹杰及甲班员工林新元等进入矿槽内进行施救，8时10分左右，将陈高志救出，由公司自备救护车于8时40分送到铜陵市第一人民医院急救中心抢救。陈高志因全身多处皮肤烧灼脱落导致严重复合伤，呼吸循环衰竭，经抢救无效于10时死亡。 

接到事故报告后，区委、区政府高度重视，区政府分管领导和市、区安监、区公安等部门相关领导立即赶赴现场，要求企业全力做好伤亡员工家属的安抚和善后工作，深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强隐患排查治理和安全管理，切实落实企业安全生产主体责任。区政府要立即依法成立事故调查组，在查明事故经过、原因的基础上，分清责任，严肃追责。

三、伤亡人员情况和直接经济损失 

本次事故致1人死亡，直接经济损失约140万元人民币。 

四、事故发生的原因和事故性质 

（一）直接原因 

违章作业：机尾渡车工陈高志违反《机尾渡车工安全操作规程》中“进入单辊机检查或处理故障，应切断事故开关，并挂上警示牌，以防伤人，同时确认烧结机停机挂牌”的规定，在未切断开关，烧结机未停机状态下，擅自进入单辊机对推渣矿槽格子篦上矿料进行清理，违章作业，导致事故发生。 

间接原因 

安全教育培训不到位：富鑫钢铁有限公司对新进公司员工开展三级安全教育存在内容不全，课时不足问题，内容也缺乏针对性和现实教育意义，致使员工安全意识淡薄，自觉遵守安全管理规定意识不强。 

安全管理规定和制度落实不到位：富鑫钢铁有限公司烧结厂制定了《机尾渡车工安全操作规程》，规程对进入单辊机检查或处理故障有明确规定，但由于落实不到位，使致员工“三违”现象时有发生。 

企业安全风险辨识不清，安全防护设施设置不全：进入单辊机作业是烧结厂烧结车间的一个安全风险点，虽然烧结厂在进入单辊机的人孔设置了“进入需许可”的警示牌，但未在人孔处设置必要的防范人员进入的措施，致使员工可随意进入。 

（三）事故性质 

经调查认定：这是一起作业人员违章作业，企业安全管理不到位而造成的生产安全责任事故。 

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议 

(一)陈高志，富鑫钢铁有限公司烧结厂烧结车间机尾渡车工。违反烧结厂《机尾渡车工安全操作规程》第5条“进入单辊机检查或处理故障，应切断事故开关，并挂上警示牌，以防伤人，同时确认烧结机停机挂牌”规定，违章作业，对本起事故负主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。 

(二)周高明，富鑫钢铁有限公司烧结厂烧结车间带班副主任。负责所代班次安全管理工作，对现场安全管理工作不仔细，对本起事故负有现场管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第一款之规定，建议对其给予警告并处1000元罚款。

（三）富鑫钢铁有限公司烧结厂安全科科长。负责烧结厂日常安全管理工作，对员工日常安全教育培训不到位、不深入，对本起事故负有安全监管责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第一款之规定，建议对其给予警告并处1000元罚款。 

（四）富鑫钢铁有限公司烧结厂厂长。作为绕结厂安全生产第一责任人，未能对烧结厂安全风险组织全面辨识及设置必要的安全防护设施，对本起事故负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第一款之规定，建议对其给予警告并处3000元罚款。 

（五）王立成，富鑫钢铁有限公司安监部部长。作为公司安监部负责人，对员工安全教育培训工作监督管理不到位，对本起事故负有安全监管责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第一款之规定，建议对其给予警告并处2000元罚款。 

（六）富鑫钢铁有限公司副总经理（主持公司日常工作，负责生产、安全、环保工作）。对公司安全生产工作管理和监督不力，未能有效履行主要负责人安全生产管理职责，对本起事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款。 

(七)铜陵市富鑫钢铁有限公司落实职工安全教育培训不到位，安全管理不到位，企业主体责任履行不到位，对本起事故发生负有责任。鉴于本起事故在全国安全生产大检查期间发生，根据7月20日全国安全生产电视电话会议精神，依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议对其处49万元罚款。 

六、事故防范和整改措施建议 

(一)加大职工培训教育力度提高全员安全生产意识。铜陵市富鑫钢铁有限公司要切实汲取本起及近几年来公司发生的事故教训，针对公司从业人员数量多、流动性大、文化水平低、安全意识薄弱的特点，要严格落实《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）所要求的岗前培训和“三级”安全教育制度，完善细化已建立的班组安全生产联保互保制度和师傅带徒弟制度，让员工熟练掌握岗位安全操作规程和熟知作业场所存在的危险因素，真正认识到违章作业的危害性和严重性，杜绝“三违”现象发生。 

（二）加强风险管理双重预防机制建设。严格按《铜陵市郊区人民政府办公室关于构建“六项机制”强化安全生产风险管控的实施意见》（郊政办〔2017〕36号）要求，发动全体员工学习并依据省安监局印发的《工贸行业（冶金）安全风险点查找指南》，对所有部位、岗位进行风险点查找，分析易发生事故的类型，落实防范措施，建立完善风险点查找、研判、预警、防范、处置、责任等“六项机制”,提升企业本质安全水平。 

（三）全面进行安全隐患排查，增设必要的安全防护设施。认真落实企业安全生产主体责任，切实加强生产现场安全监督管理，要加强对重点部位、关键环节的检查、巡查频次，及时发现和处置安全隐患，及时配备、增设必要的安全防护设施，及时制止职工“三违”行为，严格执行安全生产各项管理制度，落实全员、全方位、全过程的精细化管理，做到人人有安全责任，人人落实安全责任。 

附件：铜陵市富鑫钢铁有限公司“9.16”灼烫事故调查组成员签名 

铜陵市富鑫钢铁有限公司“9.16”灼烫事故调查组 

2017年10月24日 

铜陵市富鑫钢铁有限公司“9.16”灼烫 

事故调查组成员签名 

组 长： 

成 员： 

邀请参加单位人员：